第三节 气血理论对治疗筋伤的指导意义

气血是人体生命活动的物质基础。气血的变化决定了脏腑经络的变化。林应强认为，气血理论同样在筋伤诊治中起到重要作用，临证讲究应以气血为纲、整体辨证、审证求因、始终围绕气血变化加以调治，气血兼顾，调气活血，尤重调气，方能取得良好的效果。临证善于把握证候病机，推崇“外治者，气血流通即是补”的外治补法思路，总之遣方用药，随证加减，药随法出。

（一）气血理论对中医病因学的指导意义

气血是维持人体正常生命活动的重要物质。气具有很强的活力和不断运动的特性，对人体生命活动有推动和温煦等作用。血是机体精神活动的主要物质基础，具有营养和滋润全身的生理功能。中医学以气的运动变化来阐释人体生命活动，正如张仲景所说“人之有生，全赖于气”。《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳。”《医宗必读》曰：“气血者，人之所赖以生者也。”《不居集》又曰：“气即无形之血，血即有形之气。”气与血的关系密切，互相依赖，又气主煦之，血主濡之，气血的温煦濡养，才能使人体的五脏六腑、四肢百骸维持并发挥正常的生理功能。正常情况下，气血阴阳是保持相对平衡的。

气血失调是各种疾病发生的病理基础，《素问·调经论》曰：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”气血之间的协调出现异常，会导致脏腑经络功能失调，引起各种疾病的产生。这些理论体现在中医学各科，用以说明、阐释疾病的发生、变化、转归及治疗等，对于筋伤疾病的诊治同样适用。

人体受到损伤后，气血也随之发生紊乱，从而产生一系列的临床症状。气虚、气滞和血虚、血瘀的等病理现象在损伤性疾病中都能出现，尤其是气滞和血瘀更与伤科疾患直接有关。气机不畅，无以鼓动血行则血瘀，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，血伤瘀凝，壅塞脉道，必阻碍气机流通。气滞常常出现疼痛、胸闷腹胀、便秘纳呆等。血瘀则局部出现肿胀、青紫、疼痛。气虚出现伤痛绵绵不休、疲倦乏力等。血虚则出现损伤局部久延不愈、痉挛僵硬等。《医宗金鉴·正骨心法要旨》说：“今之正骨科，即古跌打损伤证也。专从血论，须先辨或有瘀血停积，或为亡血过多……二者治法不同，有瘀血者，宜攻利之；亡血者，宜补而行之。”这里明确表明，损伤专从血论。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》记述：“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也”、“气运乎血，血本随气以同流，气凝则血亦凝矣。气凝在何处，则血亦凝在何处矣”。说明人体损伤后将引起气血之伤。

（二）气血理论在中医治疗筋伤中的应用

《医林改错》中，王清任从气血立论指出：“治病之要决，在明白气血，无论外感、内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”这里说明气血理论为治病的要诀。如何调治，《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》云：“跌仆闪挫，方书谓之伤科，俗谓之内伤，其言内而不言外者，明乎伤在外，而病必及内，其治之之法，亦必于经络脏腑间求之，而为之行气，为之行血，不得徒从外涂抹之已也。”《素问·至真要大论》说：“疏其血气，令其调达，而致和平。”《素问·阴阳应象大论》“血实宜决之，气虚宜 引之”。这些表明古时医家对于损伤疾病已经重视从气血论治。

正如《正体类要》云：“肢体损于外，则气血伤于内，营血有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯任手法，而不求脉理，审其虚实，而施补泻哉。”这里明确说明损伤后不仅仅依靠手法治疗，最关键在于辨证论治。辨证论治是中医治疗的核心，对于筋伤的治疗亦然。以辨证论治为基础，对于慢性筋骨损伤，除了给予手法整复理筋、功能锻炼外，还要求给予必要的内外用药。实践证明，合理使用内服和外用药物治疗筋伤，将起到良好的治疗效果。

（三）林应强对气血理论在筋伤中的认识

1．从气血理论探讨慢性筋骨病损的发病机制 慢性筋骨病损是慢性筋伤疾病中最常见的一类疾病，如腰椎间盘突出、颈椎病等，其中气血理论在慢性筋骨病损的发病机制中起到重要作用，主要体现在以下几个方面：①先天禀赋不足：《幼幼集成·胎病论》言：“弱者，禀受于气之不足也……受脾气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削；受肝气为筋，肝气不足，则筋不束骨，机关不利；受肾气为骨，肾气不足，则骨节软弱，久不能行。”肝主筋、肾主骨、脾主肉，筋骨肉力学失衡，导致关节失稳、肌肉无力、韧带松弛而发病，其中气虚乃慢性筋骨病损的发病之本，而血瘀是必然病理变化。沈时誉《医衡·痹证析微》曰：“痹者，闭也。皮肉筋骨为风寒湿气杂染，血脉闭塞而不流通也。”叶天士谓：“初为气结在经，久则血伤入络。”可以说，血瘀是伴随了慢性筋骨病损的全程。②慢性筋骨病损的病因在于：劳损后，瘀血阻脉，不通则痛；气虚血瘀，荣养失职，导致不荣则痛的表现。如脊柱慢性损伤后，多出现气虚血瘀的证候。《张氏医通》云：“有肾气不循故道，气道挟脊而上，至肩背痛。或观书对弈久坐而致脊背痛者。”这里的观书对弈久坐者易致脊背痛，相当于现代医学认为长期伏案工作者易于发生颈椎病、颈肩综合征。说明当时已认识到职业、姿势等对颈椎病发病的影响。③内有气血不足，外有风寒湿邪久留不去，流注经络、血脉、关节，从而引起不荣则痛和不通则痛等症状、体征，根本病机是气虚血瘀、本虚标实。严用和《济生方》曰：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”大凡陈伤或劳损之类，多有阳气虚衰不足、卫阳不固，故腠理空虚，易遭风寒湿三气杂至，流走经络、凝滞血脉，遂成痹证。

2．治疗筋伤，首重气血，尤重调气 对于损伤疾病一般的观点均在于“伤从血治”。如《伤科补要》曰：“跌打损伤，专从血论。”《可法良规》指出：“凡伤损之症，乃有形器物所伤，为筋骨受病，当从血论。”但是林应强认为，许多人只是着眼于有形之“瘀血”，忽视了“气”的功能在伤科治疗上的重要性，更加应该重视人体“气”之重要性。《正体类要》指出：“若肿不消，青不退，气血虚也。”对于一些踝关节损伤，长期肿胀不退，应该从气血论治。如对于一些由于岔气引起的关节错缝，应该理气为先，兼以活血；对于一些跌倒损伤引起的肿胀疼痛，应该活血为要兼理气。中医有久病入络为瘀一说，治疗当以活血养血兼补气为主。

林应强治疗筋伤杂症的核心所在就是气血调治。充分运用气血之间相互作用的关系，重视气药与血药的配伍，使气顺血通，以达到治愈疾病的目的，在气血关系中，更加重视气的作用，将补气、理气、养血、活血充分结合，随证加减，因人体生命活动，全受气的支配。其中血瘀与气虚的关系最为密切，因为气为血帅，气虚则无力助血运行出现血瘀。因而临证善用补气药是其特点，即使是气滞血瘀证为主证者，也常在行气活血的同时加入适当的补气药，常可获佳效。

由于筋伤杂症病程缠绵，经久难愈，疑难病证常见。林应强认为，此多由损伤后夹风寒湿痹阻，或痰瘀互阻，日久出现本虚标实，主张以调理气血为要。临证擅长运用黄芪（重用黄芪）为君药，少则30g，多则120g。黄芪力专补气，脾气充足则气血旺盛，气血旺盛则筋骨得以濡养，使气血运行通畅、瘀滞得解。

因此林应强认为，推拿科医生如果只是单纯采用外治法治疗筋骨病不是真正的好医生，一定要学会辨证论治。尤其是慢性筋骨病损的病机关键在于本虚标实，气虚血瘀为要，因此治疗的关键在于扶正祛邪为大法。对于这类患者，若单纯投以攻下逐瘀之剂，必然伤及正气，正气虚不能活血化瘀，反而加重瘀血停滞，因此强调调补气血在伤科治疗中要贯穿始终。此外，对于一些难以痊愈的慢性筋骨疼痛患者，一般西医采用消炎镇痛药配合抗焦虑抑郁，而林应强常用补气兼活血的正气理筋液加失笑散也取得很好效果。

3．推崇“外治者，气血流通即是补” 林应强临证时，根据其病证性质，或活血化瘀，或益气活血，或疏肝理气，或养血补肾，或化瘀养阴，或行气豁痰通络，或补气活血祛痹。临床用药组方法度严谨，君臣分明，配伍精当，推崇“外治者，气血流通即是补”，内治之理即外治之理，虽重气血，尤重补气，但是也并非一味补气活血，擅长把握证候病机，药随法出。

对于血瘀诸证的治疗，根据证候病机及病情轻重缓急，辨清病因，辨明寒热虚实，明辨脏腑经络，以达到“疏其血气，令其调达”则病去人安的目的。如归脾汤加失笑散治疗颈源性头痛眩晕，补阳还五汤加千斤拔、五指毛桃治疗脊髓型颈椎病，对于久病入络的病患多用一些虫类药如蜈蚣、全蝎等。林应强认为，虫类药擅长走窜，是祛风通络的上品，病久顽固不愈，一般活血化瘀或缓解症状的药物无效，使用虫类药等血肉有情之品屡获奇效。

林应强认为“外治者，气血流通即是补”的最大特点在于：寓攻于补，活血即是补，泻即是补，升降即是补，等等，但不要墨守成规，以为补就是一味运用补药，这样就完全丧失中医辨证论治的主战场，如慢性筋骨病损属寒证者酌加制附子、细辛、炙麻黄等，属热证者酌加石膏、菊花，膝骨关节炎可以用川萆薢汤治疗。

4．从中药剂量探讨气血药物的使用 林应强认为，许多慢性筋骨病损，单纯依靠手法难以解决患者疾苦，往往要配合中药治疗，但是在中药的运用过程中，药物的剂量和功效是成正比的，从一些脊髓型颈椎病患者的发病机制看已经不单纯属于痹证范畴，已经由痹证转变为痿证了，因此气血药物的合理运用成为治疗的关键。注重用药剂量，药与证相宜。王清任非常注重药物剂量变化对治疗效果的影响，明确指出“药味要紧，分量更要紧”。

历代医家学术思想传承的关键所在就是药物剂量的运用，自古就有“中医不传之秘在量上，中医治病的巧处在量上”的说法。中药剂量与其功效的量-效关系一直以来都是业界研究的重点。明代张介宾在《类经》中指出：“盖以治病之法，药不及病则无济于事，药过于病则反伤其正而生他患矣，故当知约制，而进止有度也。”《冉雪峰医案·厥冒》认为：“凡大病需用大药，药量得当，力愈大而功愈伟。”这些理论的阐述给后代医家的临证施治以启示。《景景医话》指出：“用药分量之轻重，鄙意当视其病以为准，初不能执定某药必重用，某药必轻用，即古方流传，其分量固已酌定，仍必赖用之者增损其间，乃合病机，不独药品之宜加减也。”这里表明中药量-效关系的研究必须结合临床，以病证为前提，量-效关系的研究应该个性化，以功效为出发点而进行研究。如活血通经圣药——红花，《本经逢原》记载：“少则养血，多则行血，过用使人血行不止。”对补益类中药的双向调节也有所记载，《本经疏证》记载：“少用壅滞，多用宣通。”《医宗必读》说：“多用则宣通，少用反壅滞。”甘草小剂量（3～6g）应用主要有调和诸药之功，中剂量（6～15g）则能清热解毒、清肺利咽，大剂量（15～30g）则常用于解毒和治疗腹痛转筋等。

如林应强用正气理筋液、补中益气汤、归脾汤加失笑散治疗慢性脊柱病损，以及用补阳还五汤治疗脊髓型颈椎病，都是重用黄芪为君。

又如林应强对补阳还五汤的运用：本方来源于《医林改错》，是体现王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂，由黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁组成，原来常用于中风后的治疗，以半身不遂、口眼歪斜、苔白脉缓或脉细弱无力为证治要点。临床上林应强常常运用此方来治疗脊髓型颈椎病——神经损伤。其中重用黄芪是诊治特点，如在王清任创制的方剂中，同一种药物在不同方剂中的剂量变化很大，黄芪的剂量大则八两，小则八钱。而在同一首方剂中，药物剂量之间也有很大差别，如补阳还五汤中重用黄芪四两为君，而其他六味药，每味仅用一至二钱。这种明显的剂量差别充分体现了王清任重视元气、注重补气活血的学术思想。同样，林应强认为黄芪用量对于慢性筋骨损伤起到重要作用。一般筋骨病损林应强使用黄芪在20～25g，在一些兼有痿痹的筋伤中，黄芪可以用到120g。

再如，林应强曾治疗一位脊髓型颈椎病患者（中年男性），颈痛伴双下肢痿废乏力5年，症见气短、言语乏力、声低、四肢肌肉萎缩无力、走路踩棉花感，舌黯红苔黄腻，脉沉细无力。辨证为气虚血瘀之痿证，治以补气活血，方用补阳还五汤加减而取效。其中黄芪从60g起，逐渐加至90g、100g，谨守此治疗大法，组方以调气活血为指导思想，处方用药亦观其脉证，随证治之，疗效显著。

（范志勇总结）

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