第二节　皮肤评估

学习目标

掌握　皮肤评估的检查方法和内容。

熟悉　皮肤正常表现及常见阳性体征。

了解　皮肤评估常见阳性体征的临床意义。

问题与思考

病人，张某，女，46岁。因“全身皮肤弥漫性红肿伴大量脱屑1周”入院。病程中病人出现发热，体温波动在38～39℃。病人患癫痫多年，约1个月前开始口服卡马西平，癫痫控制尚好，一直未予停药。

1.对该病人进行皮肤评估应注意哪些方面？

2.该病人的初步诊断及护理措施是什么？

一、健康史

（一）现病史

除一般资料和主诉外，应详细评估病人发病以来的皮肤改变过程，包括开始发病的部位、有无皮疹、瘙痒及脱屑、皮肤温度及颜色改变等，如有皮肤损害应评估初发皮肤损害的性质、数目、始发部位、散在还是多发、自觉症状、疾病发展快慢、皮肤损害扩展顺序、有无加重、缓解或复发、皮肤损害变化有无规律、是否合并全身症状（例如有无发热、发热与皮损的先后顺序等）、是否经过治疗及治疗方案和疗效、各种环境因素（季节、气候、饮食、药物、环境和嗜好等）与疾病的关系、是否存在加重因素或诱因等。

（二）既往史

1.有无相关系统性疾病

如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风病史。有无慢性肝病病史。

2.皮肤病史

曾患疾病名称与治疗方案及疗效，特别是与现有皮肤改变相关的疾病。

3.用药史及过敏史

是否使用免疫抑制药物，因其易诱发病毒感染；是否使用糖皮质激素；有无药物过敏史和食物等物质过敏史。

（三）家族史

家族中有无类似疾病，有无“遗传过敏性”家族史（如家族中湿疹病史）及其他遗传病，父母是否近亲结婚等。

（四）心理-社会状况

评估病人有无意识、行为改变，有无因皮肤病带来的心理压力，甚至影响其社会功能。了解病人婚姻状况、生育情况及有无冶游史；了解病人是否因职业需要长期暴露在污染环境中，如油漆、涂料等化学制品。此外，有无外出旅行暴露于传染性疾病流行或寄生虫污染的地域，有无疫水、疫源接触史。

（五）日常生活状况

病人有无吸烟、饮酒史，有无毒品、放射物质接触史，职业情况、有无日光暴晒史或日光浴习惯，有无爱吃辛辣刺激性食物、高脂肪饮食或饮用刺激性饮料嗜好，有无过度洗浴导致皮肤干燥情况。

理论与实践

该案例初步诊断考虑为：剥脱性皮炎型药疹。进行健康史采集时应注意询问病人药物过敏史和食物等物质过敏史、了解病人既往传染病接触史、预防接种史、家族史、职业史，围绕皮疹伴脱屑症状进行重点评估。此外还应了解病人的精神心理状态、社会家庭支持情况等。

二、身体评估

皮肤是身体与外在环境间的一层屏障，它具有感觉、屏障、调节体温、分泌及排泄等功能，无论是外在的环境改变或是体内疾病或其他因素影响，均可造成皮肤生理功能和（或）组织结构发生变化。皮肤评估通常采用视诊，有时需配合触诊。

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皮肤评估的注意事项

病人在整个皮肤评估过程中都应该感到舒适，最好选择自然光。即使病人不是以皮肤不适为主诉来就诊，医护人员仍应仔细进行全面皮肤评估，因为皮肤可为系统性疾病提供线索。皮肤评估可以单独进行，但最好和全身其他部位查体一并来评估。

（一）颜色

皮肤颜色反映两种情况，一是皮肤本身的色素沉着情况，二是血液灌流情况。皮肤颜色与种族遗传有关，但同一种族也可因毛细血管分布、血液充盈度、色素量、皮下脂肪厚薄的不同而异。同一个人不同身体部位、不同生理与疾病状态、不同环境下皮肤颜色也不相同。肤色深的人（包括黑人）皮肤颜色的改变较难评估，应结合巩膜、结膜、颊黏膜、舌、唇、手掌和脚掌等处的检查和比较来确定。注意在自然光线下评估。皮肤颜色的改变可能是病人疾病的首发表现，如黄疸和发绀等，但某些药物和食物也可引起皮肤颜色的改变，如大量摄入胡萝卜素。

1.苍白（pallor）

皮肤黏膜苍白可由贫血或末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、惊恐、休克、虚脱、晕车船及主动脉瓣关闭不全等。评估时注意观察甲床、掌纹、结膜、口腔黏膜及舌质颜色。若仅出现肢端苍白，可能与肢体动脉痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等。

2.发红（redness）

皮肤发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速以及红细胞量增多所致。见于发热性疾病（如败血症、猩红热等）及某些中毒（如阿托品、一氧化碳中毒）等。生理情况下可见于激动、饮酒、运动、环境温度过高时。皮肤持久性发红可见于库欣综合征、真性红细胞增多症、高原地区居民。

3.发绀（cyanosis）

皮肤黏膜呈青紫色为发绀，常发生的部位是舌、唇、耳垂、面颊、肢端等，提示机体缺氧，见于心、肺疾病，亚硝酸盐中毒等。

4.黄染（stained yellow）

皮肤黏膜发黄称为黄染，主要见于黄疸。与血液中胆红素浓度增高有关。早期或轻微时出现于巩膜及软腭黏膜，较明显时才见于皮肤。常见于肝细胞损害、胆道阻塞、溶血性疾病。黄染的色调与血中胆红素增加的程度和性质有关，溶血性黄疸呈柠檬色，肝细胞损害黄疸呈黄绿色或暗黄色，胆道阻塞黄疸呈橘黄色。使用呋喃妥因等药物或过量食用胡萝卜素含量丰富的食物也会导致皮肤黄染，应注意结合其他指标予以鉴别。

5.色素沉着（pigmentation）

由于表皮基底层黑色素增多，引起部分或全身皮肤色泽加深称为色素沉着。身体的外露部位、乳头、乳晕、腋窝、关节、肛门周围及外阴部位皮肤颜色较深，掌跖部位的皮肤颜色最浅。评估中注意区分以下几种情况：①全身皮肤色素加深，口腔黏膜出现色素沉着时，常见于肾上腺皮质功能减退；②肝硬化、肝癌、疟疾及应用某些药物如白消安等也可引起皮肤色素沉着；③妊娠斑：妇女妊娠期不仅乳头、乳晕、外生殖器及身体皱褶等部位皮肤色素加深，而且在面部、额部可出现棕褐色对称性色素斑；④老年斑：老年人面部及全身出现散在的色素斑片；⑤反复大量输血所致继发性血色病者，皮肤可出现褐色或青铜色色素沉着；⑥黄褐斑或黑斑：青春期以后妇女出现月经不调等内分泌紊乱者，有时在额部、面部及口周等出现界限清楚、对称分布的褐色色素沉着。长期服用某些避孕药的妇女，有时面部也会出现色素沉着。

6.色素脱失（depigmentation）

正常皮肤均会有一定量的黑色素，色素脱失主要是由于体内酪氨酸酶缺失或功能受抑制，使酪氨酸不能变成多巴导致黑色素生成减少。常见的色素脱失有白癜、白斑和白化病。评估时注意部位、形状及自觉症状。

（二）湿度

皮肤湿度与皮肤的排泄与分泌功能有关，皮肤排泌功能是由汗腺和皮脂腺完成的。自主神经功能、气温、湿度、精神、药物、饮食、年龄等均可影响腺体排泌功能。老年人皮脂分泌少，在冬天容易发生皮肤干燥常伴瘙痒，并产生皮肤碎屑，常发生龟裂现象，触诊时感觉粗糙。青春期皮脂分泌旺盛，皮脂分泌过多时容易长粉刺，特别是在脸、颈、背、胸、臀等皮脂腺较多的地方出现。常见病理情况如下：①皮肤异常干燥见于维生素A缺乏、黏液性水肿、脱水、尿毒症等；②盗汗为夜间睡后出汗，常见于结核病；③大汗淋漓伴皮肤四肢发凉为冷汗，见于休克、虚脱；④阵发性出汗，见于自主神经功能紊乱；⑤发热期伴出汗，多见于风湿病、结核病等；⑥出汗增多见于甲状腺功能亢进症、佝偻病、脑炎后遗症等。高热退热时注意有无大汗淋漓、虚脱现象。

皮肤腺体排泌使人体具有一种体味，出汗多未及时更衣时常可闻及汗臭味。狐臭是大汗腺排泌有臭物质所致。汗液中含尿素过多有尿味时称尿汗，见于尿毒症。色汗症是汗腺排泌有色物质，可为黄色、黄褐色、绿色等，常由产生某种色素的细菌或使用某些药物所致。

（三）弹性

皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量多少有关。正常情况下，儿童及青年皮肤弹性好，中年以后皮肤逐渐松弛，弹性减弱，老年人皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性减退。检查皮肤弹性的部位常选择手背或上臂内侧，用示指和拇指捏起皮肤1～2秒后松开，观察皮肤皱褶平复速度。迅速平复者为弹性好或正常；平复缓慢者为弹性减弱，见于长期消耗性疾病、营养不良和严重脱水病人及老年人。

（四）皮肤完整性

皮肤完整性是皮肤功能的保证，与机体的营养状态、局部血液循环密切相关。其评估内容及顺序为：①皮肤有无破损、抓痕；②有破损者进一步评估破损的部位、原因、大小、深浅、有无瘘管、引流物的性质、量、气味以及周围组织的性状；③压疮：又称压力性溃疡［详见《基础护理学》（李小寒、尚少梅主编，第6版，人民卫生出版社）］。Braden压疮危险因素评估量表是预测压疮风险的常用工具（表3-1）。

（五）皮疹

皮疹（skin eruption）多为全身疾病的皮肤表现，是某些疾病的特征性表现。若发现皮疹，应评估皮疹部位、分布、形状、大小、颜色、平坦或隆起、压之是否褪色、有无瘙痒及脱屑、发展顺序、出现及消退时间、有无自觉症状，并询问病变前后的活动、接触物、饮食、是否有类似发作史、家人是否有相同症状等。常见皮疹见表3-2。

（六）皮肤瘙痒

瘙痒是一种仅有皮肤瘙痒而无原发性皮肤损害的皮肤症状。根据瘙痒的范围及部位，一般分为全身性和局限性两大类。皮肤瘙痒可能是皮肤病的一种症状，也可能是其他疾病的一种表现。在评估皮肤瘙痒时注意是否合并皮疹或皮损，是否与皮肤出汗或干燥有关。慢性疾病如胆汁性肝硬化及癌症病人可出现皮肤瘙痒。

（七）皮下和黏膜出血

皮下和黏膜出血（subcutaneous and mucosal hemorrhage）：皮下出血的特点是局部皮肤青紫色，除血肿外一般不高出皮面。出血斑点直径＜2mm者，称为瘀点（petechia）；直径为3～5mm者，称为紫癜（purpura）；直径＞5mm者，称为瘀斑（ecchymosis）；片状出血伴皮肤显著隆起者称为血肿（hematoma）。皮下小出血点有时易与充血性皮疹和小红痣相混淆，充血性皮疹不高出皮面，但加压时褪色或消失；小红痣加压时不褪色，但它高出皮面且表面光亮。皮下出血、黏膜出血常见于造血系统疾病、严重感染、某些血管损伤性疾病或药物中毒等。

（八）蜘蛛痣

蜘蛛痣（spider angioma）是皮肤小动脉血管末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。蜘蛛痣大小不等，多出现在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等处。评估时用火柴杆或小棍压迫蜘蛛痣的中心（即中央小动脉干部），其辐射状小血管网即褪色或消失，压力去除则又出现。见于慢性肝炎或肝硬化病人及健康妊娠妇女，其发生机制可能与血浆中雌激素水平升高有关。

（九）水肿

水肿（edema）是皮下组织的细胞内及组织间隙液体潴留过多所致。水肿部位的皮肤张力大且有光泽，但轻度水肿有时不易觉察。检查时，可用手指按压被检查部位皮肤（通常是胫骨前内侧皮肤）3～5秒，若加压部位组织发生凹陷，则为凹陷性水肿。常见于心、肝、肾疾病病人。若指压后无组织凹陷，则为非凹陷性水肿，常见于黏液性水肿、丝虫病。根据水肿表现可分为轻、中、重三度（表3-3）。

（十）瘢痕

瘢痕（scar）是真皮或其深部组织外伤或病变愈合后结缔组织增生修复所形成的斑块。表面低于周围正常皮肤者为萎缩性瘢痕；高于周围正常皮肤者为增生性瘢痕。

（十一）毛发

毛发（hair）的颜色、分布、稠密度、粗细受年龄、性别、种族、遗传、营养和精神状态的影响。临床上毛发脱落较为多见，常见原因有：①局部皮肤病变：如脂溢性皮炎等，脱发常不规则。②神经营养障碍：如斑秃，为突然发生的局限性斑状秃发，有时可伴有眉毛、胡须等脱落，常可再生。③内分泌性疾病：如甲状腺功能低下、性腺功能低下等。④某些发热性疾病：如伤寒。⑤某些药物及放射线的影响：如环磷酰胺、顺铂等抗癌药物的应用及放射治疗。⑥外伤：如灼伤及瘢痕处等。毛发过多可见于多毛症。先天性全身多毛症（如“毛孩”），常有家族史，可伴有牙齿发育异常。获得性多毛症大多于青春发育期开始出现毛发增多，常见于皮质醇增多症等。长期服用某些药物如糖皮质激素、环孢素A等也可以出现多毛现象，称为医源性多毛。

（尹凯）

学习小结

通过本节的学习，掌握皮肤评估的内容和检查方法，熟悉皮肤异常体征的临床意义，了解皮肤改变可见于局部病变及全身性疾病。皮肤评估以视诊为主，必要时结合触诊，应注意皮肤的颜色、弹性、湿度，有无皮疹、出血、水肿、蜘蛛痣与肝掌等，还要注意结合病史资料如用药史、过敏史、辅助检查结果、皮疹或紫癜的动态改变特点以及其他系统并存的异常体征。

复习思考题

1.描述皮肤黄染的原因及鉴别方法。

2.请列举5种常见皮疹及其相关疾病。

3.根据水肿的轻重程度分度，各有何特征？