第三章 鼻 咽 癌
鼻咽癌主要发生在广东等中国南方地区，呈现人群易感现象，具有明显的地区聚集性、种族易感性、家族高发倾向和发病率相对稳定的特点。 鼻咽癌以男性多见，男女之比为（2～3.8）∶1，主要发生在30～50 岁。
鼻咽位于颅底和软腭之间，连接鼻腔和口咽，被顶后壁、双侧壁、前壁、底壁包绕。 鼻咽癌最好发的部位是咽隐窝，侧壁常见，其次是鼻咽顶壁。 鼻咽癌以鳞癌最为常见，约占95%以上，病理分为角化性癌、非角化性癌以及基底细胞样癌三类，以非角化性未分化型癌为主，其次是非角化性分化型癌和角化性癌。 偶见鼻咽腺癌等。
鼻咽癌常见的临床表现包括回吸性涕血、鼻塞、耳鸣和听力减退、头痛以及面麻、复视等颅神经损害相关症状。 鼻咽癌具有局部浸润、区域淋巴结转移和较高的远处转移等特点。
鼻咽癌首选放射治疗，放疗化疗综合治疗是局部晚期鼻咽癌的标准治疗模式。
【诊疗过程】
（1）详细询问患者的发病过程和相关病史、诊疗经过、目前状况等。
（2）查体时使用间接鼻咽镜观察鼻咽部肿瘤生长部位、形态、累及范围、有无合并出血、坏死，触诊双侧颈部和锁骨上区有无肿大淋巴结以及淋巴结部位、大小、活动度、有无压痛、是否侵犯皮肤。 检查颅神经有无受累。
（3）进行电子鼻咽镜检查，获取活组织行病理诊断，并协助判断鼻咽部肿瘤有无累及双侧后鼻孔和鼻道。
（4）进行鼻咽和颈部MRI 检查，判断局部病灶大小、侵犯范围和颈部淋巴结转移情况。
（5）进行胸片/胸部CT、腹部彩超/腹部CT、全身骨扫描或全身PET-CT 检查，排除远处转移。
（6）询问是否有内科合并症以及既往病史。
（7）搜集整理所有检查资料，明确分期和一般状况评估。
（8）全面评估患者的病情，制订治疗策略和方案。
（9）根据肿瘤分期和分子标志物，早期行单纯放疗，局部晚期行放化综合治疗。
（10）根据治疗后疗效评价，定期随访。
【临床关键点】
（1）鼻咽癌位于颅底和软腭之间，分为六个壁。
（2）鼻咽癌容易向周围浸润，导致回吸性涕血、鼻塞、耳鸣和听力减退、头痛以及颅神经损害相关症状。
（3）MRI 检查较CT 能更好地显示鼻咽部病灶向周围浸润侵犯的程度，电子鼻咽镜检查有利于观察鼻咽肿物向后鼻孔、鼻腔蔓延的情况。
（4）鼻咽癌绝大部分为非角化性未分化型癌。
（5）鼻咽癌的确诊和分型依靠鼻咽部肿瘤组织活检。
（6）治疗原则：最大可能地提高鼻咽局部肿瘤和颈部区域淋巴结控制率，降低远处转移率，避免造成脑干、脊髓不可逆损伤以及最大限度地保存靶区周围重要的功能器官和组织如视器、唾液腺和吞咽功能相关的肌肉，关节等的功能，改善病患生活质量。
（7）早期患者可采用单纯放疗，局部晚期患者采用放化综合治疗。
（8）以调强放射治疗为基础的同步放化疗是局部晚期鼻咽癌的主要治疗手段。
（9）分子靶向治疗在鼻咽癌治疗中的地位逐渐获得循证医学证据。
第一步：病史采集
患者×××，男性，37 岁，广东人，因“回吸性涕血三个月”来诊。
患者3 个月前无明显诱因出现晨起回吸性涕血，量少，就诊于当地医院，予“青霉素”治疗无明显好转。 转诊至另一家医院，行鼻咽镜发现鼻咽部肿物，活检提示鼻咽未分化非角化癌。患者吸烟20 余年，每日40 支。否认肿瘤家族史。体检提示：鼻咽顶后壁见隆起型肿块，右侧壁明显，右侧咽隐窝消失。 双颈未扪及肿大淋巴结。颅神经征阴性。 患者体检示意图见图3-1。
初步采集病史后，考虑“鼻咽癌”诊断明确，依照NCCN 治疗指南，下一步需完善影像学检查，明确分期，决定治疗策略。
图3-1 肿瘤情况体检示意图
【问题1】鼻咽癌的主要临床表现是什么？
思路1：根据鼻咽的解剖特点，即分为6 个壁，上壁邻近颅底骨质结构，前壁为鼻中隔后缘及位于两侧的后鼻孔，顶后壁邻近斜坡，两侧壁由咽鼓管前区、咽鼓管区以及咽鼓管后区组成，底壁由软腭背面及后方的咽峡构成。 鼻咽各壁及邻近的部位受侵犯，引发相应的临床症状和体征。
思路2：根据鼻咽部肿瘤沿着前后、左右、上下侵犯生长的途径，产生相应的症状和体征。 以下为临床上较为常见的鼻咽癌生长侵犯途径：
1.鼻咽侧壁肿瘤→茎突前间隙→蝶骨大翼（卵圆孔）→海绵窦
2.鼻咽侧壁肿瘤→茎突前间隙→翼内外肌→颞下窝
3.鼻咽顶壁肿瘤→破裂孔（岩尖、斜坡）→蝶窦、海绵窦
4.鼻咽顶壁肿瘤→蝶骨基底部→蝶窦、海绵窦
5.鼻咽前壁肿瘤→后鼻孔→鼻腔
6.鼻咽前壁肿瘤→翼突、翼腭窝、软腭→眶下裂→眶尖→海绵窦、上颌窦、筛窦
7.鼻咽后壁肿瘤→茎突后间隙→斜坡、颈椎、枕骨大孔
8.鼻咽后壁肿瘤→斜坡、岩尖（舌下神经管、颈静脉孔）→颈椎→颅内
9.鼻咽下壁肿瘤→口咽→下咽
思路3：鼻咽癌致颅神经麻痹，患者可有面麻、复视、视力下降等症状，但颅神经具体的损伤仍需依靠医生对患者进行上述全面的颅神经检查。 结合患者的主诉以及体查结果，可判断颅神经麻痹综合征的类型，初步估计鼻咽局部肿瘤侵犯的位置和路径。
1.眶上裂综合征 眶上裂是Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ对颅神经出颅的位置。 当肿瘤侵犯眶上裂时，这四对颅神经均受损，典型症状为患侧眼球活动障碍、眼球固定、眼球外突、上睑下垂、瞳孔缩小、光反射消失、眼裂以上面部皮肤麻木感及痛温触觉障碍。
2.眶尖综合征 肿瘤先侵犯眶尖，先有视神经（Ⅱ）受损致视力下降，肿瘤往后累及眶上裂时，才有Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ对颅神经受损的表现，因此复视较视力下降出现时间晚，最终患侧固定性眼盲。
3.垂体蝶窦综合征 肿瘤侵犯蝶窦、后筛窦，海绵窦内上侧颅神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）先受损，继而海绵窦外下侧颅神经（Ⅴ1、Ⅴ2）受累。
4.岩蝶综合征（海绵窦综合征、破裂孔综合征）肿瘤自破裂孔、岩骨尖后继续往前、上、外部发展，先累及海绵窦的第Ⅵ对颅神经，继而顺次累及Ⅴ1、Ⅴ2 和Ⅲ、Ⅳ对颅神经。
5.颈静脉孔综合征 肿瘤自破裂孔、岩尖往后发展，侵犯至后颅窝颈静脉孔，导致经颈静脉孔走行的Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对颅神经受累。
知识点
鼻咽癌的临床特点
1.早期症状
（1）回吸涕血、鼻咽大出血：生长于鼻咽部任何一个壁的肿瘤表面小血管破裂和肿瘤表面糜烂破溃均可能导致出血，尤其以晨起回吸时痰中带血最具有诊断意义；鼻咽部肿瘤体积过大伴有坏死、溃疡时可能出现鼻咽大出血。
（2）鼻塞：鼻咽部肿瘤向前生长可堵塞后鼻孔，进而侵入鼻腔，导致进行性加重的单侧或双侧鼻塞。
（3）耳塞感、耳鸣、听力下降：鼻咽部肿瘤好发于咽隐窝，咽隐窝与咽鼓管相通，鼻咽肿瘤堵塞咽鼓管，致耳塞感、耳鸣以及传导性听力下降，鼓室积液时传导性听力下降进一步加剧；肿瘤压迫或侵犯咽鼓管、炎症肿胀及阻塞等因素导致分泌性中耳炎，患者初期就诊于耳鼻咽喉科，易误诊为单纯分泌性中耳炎，抽吸中耳积液后听力下降的症状可得到改善，但在短期内会反复出现。 文献报道鼻咽癌患者初诊时分泌性中耳炎的发生率可达40%～60%；分泌性中耳炎可成为鼻咽癌患者初诊时唯一的症状；仅有分泌性中耳炎这一症状的患者行鼻咽部活检，病理证实5.7%的患者患有鼻咽癌。 在鼻咽癌高发区，患者表现为耳塞感、耳鸣、听力下降、反复发作的分泌性中耳炎，尤其合并其他鼻咽癌常见症状体征时，应当高度警惕鼻咽癌的可能性。
2.局部晚期症状
（1）头痛：鼻咽部肿瘤向上侵犯颅底骨质、筋膜、颅神经、颅内结构如海绵窦等致头痛；肿瘤向后侵犯枕骨髁、寰枕关节、颈椎时，可致枕后、颈项部疼痛；转移的颈部肿大淋巴结压迫颈内静脉，使静脉回流受阻也可致头痛，鼻咽部肿瘤局部浸润感染，可引起神经血管反射性疼痛；合并感染刺激颅底骨膜致头痛。 大部分为持续性钝痛，程度不一。
（2）张口困难：鼻咽部肿瘤广泛侵及翼内外肌、翼腭窝时，患者可出现张口困难。
（3）颅神经受累相关症状
1）面部麻木：肿瘤压迫或侵犯三叉神经致面部麻木，表现为三叉神经分布区皮肤蚁爬感、触觉过敏或麻木，严重者可致感觉减退、消失。
2）复视、视力下降：肿瘤压迫、侵犯第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经或者侵入眼眶形成球后、球内占位均可导致单侧或双侧眼球活动受限，患者出现复视。 肿瘤侵入眼球致占位患者可觉眼球胀痛。 肿瘤侵犯第Ⅱ对颅神经或长时间球后、球内占位均可导致视力下降，最终失明。因鼻咽部肿瘤侵犯部位、路径不同，患者眼部症状各异，详见后文。
3）伸舌受限、语言、咀嚼、吞咽功能受限：肿瘤侵犯舌下神经，患者患侧伸舌受限，伸舌时舌偏于患侧；严重者舌肌震颤、萎缩，患者说话不清、吞咽困难等。 侵犯舌咽神经，迷走神经和副神经会导致软腭上抬受限，声嘶，饮水呛咳，转头，耸肩受限等症状。
3.颈部淋巴结转移 鼻咽癌发生颈部淋巴结转移的几率高，达60%至80%，且出现较早，可较耳鼻症状早出现，10%的初诊患者以颈部肿块为首发症状而就诊。 最常见的颈部淋巴结转移位置为Ⅱ/Ⅲ区，Ⅰ区少见淋巴结转移，跳跃性转移少见。 除颈部肿块以外，患者还可出现颈部淋巴结侵犯压迫颈部血管、神经的表现，包括颈内动静脉受压，出现与脉率一致的搏动性头痛或回流障碍的面颈胀痛；颈动脉窦受压致颈动脉窦过敏综合征，表现为患者改变体位时压迫颈动脉窦出现发作性突然晕厥；颈部交感神经节受压，出现Horner’s 征；双侧喉返神经受压麻痹，患者声嘶、呼吸困难甚至窒息。
4.远处转移病灶致症状 鼻咽癌患者常见远处转移部位包括骨、肺、肝脏。 早期患者多数无症状，严重时可出现持续性骨痛、咳嗽、咳血、肝区不适以及发热、贫血、体重下降等全身症状。
5.副癌综合征 常见的有皮肌炎，恶性肿瘤可伴发皮肌炎，多出现在卵巢癌、肺癌以及消化道肿瘤患者中，在鼻咽癌患者中发生率仅0.1%。 患者表现为皮肤肌肉炎症性改变，包括日光性皮炎、皮肤异色症、手和皮肤褶皱处炎性损害、疼痛和触痛、对称性近端肌肉乏力等。 Bohan 和Pete 等建议皮肌炎的诊断五要素包括：①近端肢体无力；②血清肌酶升高，包括磷酸肌酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶等；③肌肉活检显示肌肉组织异常；④心电异常；⑤皮肤肌肉炎症性改变，包括日光性皮炎、皮肤异色症、手和皮肤褶皱处炎性损害。 当患者符合3 点或以上且有皮疹，即可诊断为皮肌炎，若符合2 点且有皮疹，高度怀疑患有皮肌炎。
【问题2】接诊时应进行何种检查？
思路：对于恶性肿瘤的检查，一般包括局部区域分期检查（T/N 分期）和全身分期检查（M 分期）。 局部区域检查主要评估肿瘤的侵犯范围和区域淋巴结转移状态，鼻咽癌一般采用MRI 检查和电子鼻咽镜检查，MRI 检查的范围须包括鼻咽部和颈部。 全身检查主要评估肿瘤是否存在远隔器官的转移，对于鼻咽癌患者须完善胸部X 线和腹部超声检查，淋巴结阳性患者建议胸部和腹部CT 以及全身骨ECT 扫描，或者全身PET-CT 检查排除其他脏器转移。 治疗前须检查患者基线Epstein-Barr 病毒DNA（EBV DNA）拷贝数。
全身状态的评估对于患者的治疗也非常重要，需要完善常规的血液学检查，包括血常规、血生化、肝肾功能、凝血功能，以及常规心电图检查。
知识点
1.鼻咽癌通常沿着黏膜蔓延，直接侵犯鼻咽周围组织结构，还能沿着颅底骨的孔道浸润。 MRI 是判断鼻咽癌局部区域浸润程度的首选检查手段。
2.鼻咽癌容易出现咽后淋巴结和颈部淋巴结转移，MRI 扫描时需要把双侧颈部和锁骨上区包括在内。
3.鼻咽癌常见的转移部位依次是骨（70%～80%）、肝（30%）和肺转移（18%），也有少部分的区域外淋巴结转移（腋窝、纵隔、盆腔、腹股沟）。 常见骨转移部位有脊柱、骨性胸廓、骨盆、四肢长骨及颅骨等。
第二步：门诊化验及辅助检查
该患者在门诊完成了鼻咽+颈部MRI（平扫+增强）（图3-2），MRI 提示患者鼻咽腔轻度狭窄，鼻咽顶壁、后壁、双侧壁增厚，T1WI 呈等信号，T2WI 呈稍高信号，增强后见明显强化，右侧咽隐窝消失，左侧咽隐窝变浅；右侧蝶骨基底、右侧翼内板、右侧翼突基底部见骨质信号降低，增强上见强化；右侧上颌窦黏膜下囊肿表现；双颈多发淋巴结，直径约5 ～10mm，孤立散在，均匀强化；余未见异常。
电子鼻咽镜检查提示鼻咽顶后壁黏膜增厚，右侧明显，可见肿物突出鼻咽腔内，质地脆，易出血，右侧咽隐窝消失（图3-3）。
胸部X 线正侧位片、腹部彩超、全身骨ECT 以及血常规、生化、凝血功能和心电图等检查未见明显异常。
图3-2 治疗前MRI 检查
A.横断面；B.矢状面；C.冠状面，图中显示均为T1WI 增强序列图像
图3-3 治疗前电子鼻咽镜检查
A.左侧；B.右侧
【问题3】鼻咽癌需要和哪些疾病鉴别？
思路：根据鼻咽的解剖结构和功能，以及鼻咽癌的临床表现，需要鉴别的疾病包括：
1.鼻咽部腺样体增生 大部分人30 岁前鼻咽部腺样体已萎缩，但有些人在萎缩过程中出现过感染，导致局部形成凹凸不平的结节，或者伴有急性感染时，出现腺样体增生的表现，需要鉴别。
2.其他颈部淋巴结转移癌 耳鼻咽喉和口腔的恶性肿瘤均有可能发生颈部淋巴结转移，在鼻咽部肿瘤病灶不明显时，尤其需要进行鉴别诊断。
3.淋巴瘤 发病较急，病程较短，多发于青少年，原发肿瘤较大，常有较重鼻塞及耳部症状，可累及腭扁桃体、上颌窦、咽鼓管等周围组织，较少累及颅底，常见双侧颈部淋巴结普遍肿大，质地较转移性淋巴结软，有弹性感，不单局限在颈部，全身多处淋巴结均可受累，颅神经的损伤不如鼻咽癌多见。 鼻腔镜检查可见鼻腔息肉样肿块，质脆易出血。 最后需要病理确诊。
4.鼻咽部或颈部结核 患者多有肺结核病史，除鼻阻、涕血外，还有低热、盗汗、消瘦等症，检查见鼻部溃疡、水肿，颜色较淡；分泌物涂片，可找到抗酸杆菌，可伴有颈淋巴结结核；淋巴结肿大，呈马铃薯形，粘连，无压痛，颈淋巴结穿刺可找到结核杆菌，CT 试验强阳性，X 线胸片常提示肺部活动性结核灶。
【问题4】完整诊断包含哪些要素？
思路：鼻咽癌的完整诊断应包括肿瘤所在鼻咽腔的部位、病理类型、TNM 分期和总的临床分期，例如：鼻咽顶后壁非角化未分化癌T3N1M0，Ⅲ期（2009UICC 分期）；复发鼻咽左侧壁分化型角化癌rT2N1M0，rⅡ期（2009UICC 分期）。 鼻咽癌的转移淋巴结所在分区。
知识点
2006 年，Gregoire 提出对于淋巴结阳性的头颈部鳞癌和头颈部鳞癌术后放射治疗颈部照射的CTVs 推荐标准，见表3-1。 2008 年中国鼻咽癌分期参照该标准对鼻咽癌颈部淋巴结分区做了推荐。
表3-1 鼻咽癌影像学颈部淋巴结分区标准
【问题5】PET-CT 在鼻咽癌分期中的价值？
思路：鼻咽癌患者治疗前行18F-FDG PET/CT 检查的意义有以下几个提示：①协助寻找鼻咽局部病灶，明确鼻咽部高代谢病灶的范围；②协助寻找咽后淋巴结转移病灶，但价值有限；③协助寻找颈部淋巴结转移病灶，协助鉴别颈部阳性和阴性淋巴结；④协助鉴别远处转移病灶；以上几方面均可能改变患者疾病分期，从而改变疾病预期和治疗策略。
知识点
18F 标记的脱氧葡萄糖（18F-FDG）作为示踪剂的正电子发射断层显像术（positron emission tomography，PET）利用恶性肿瘤细胞较正常组织细胞糖代谢异常增加，由PET 设备探测，无创、动态、定量地从分子代谢水平上显示肿瘤原发灶和转移灶糖代谢的变化。 PET 与CT 相结合的设备PET/CT，将功能图像和解剖图像融合，在一次扫描中同时收集患者分子代谢和解剖学改变的信息。
第三步：住院后治疗
该患者住院后经过科内会诊集体讨论，确诊为鼻咽非角化性未分化型癌，T3N2M0，Ⅲ期（UICC 2010 版）。 确定治疗方案为根治性IMRT 并同步顺铂化疗。 治疗方案为GTVnx 68Gy/30F，GTVnd-L 66Gy/30F，GTVnd-R 64Gy/30F，CTV1 60Gy/30F，CTV2 54 Gy/30F。 IMRT 计划分布见图3-4。 顺铂100mg/m2/q3w，共两周期。 放疗期间，定期观察肿瘤消退情况和评价急性毒性；给予营养支持，保护口腔和口咽部粘膜以及颈部皮肤，处理局部炎症反应。
图3-4 IMRT 剂量分布示意图（A.横断面；B.剂量体积直方图；C.冠状面；D.矢状面）
【问题6】如何进行治疗决策？
思路1：肿瘤治疗的原则之一是综合治疗，目的是提高患者生存率，保存和改善患者的生活质量。 鼻咽癌对局部侵犯和淋巴结转移特点决定了鼻咽癌不适合手术治疗，鼻咽癌对放化疗敏感，放射治疗是鼻咽癌的首选治疗手段。 分期是综合治疗决策的主要考虑因素。 该患者经过科内会诊讨论，为局部晚期鼻咽癌患者，身体一般情况可，无严重的内科合并症影响治疗，适宜行同期放化疗±辅助化疗，因此选择了标准的同期放化疗方案，依据治疗结束时评估情况，决定是否行辅助化疗。
思路2：NCCN 指南建议：Ⅰ期患者行根治性单纯放疗，T1，N1～3；T2～4，N0～3 期患者行同期放化疗+辅助化疗（2A 类推荐），同期放化疗（2B 类推荐），诱导化疗+放化综合治疗（3 类推荐）。
CHEM-A Principles of Systemic Therapy--continued
1of5
· Squamous Cell Cancers：
Nasopharynx
✧ Chemoradiation followed by adjuvant chemotherapy：
■ “Cisplatin+RT followed by cisplatin/5-FU”changed from category 1 to category 2A.
■ “Cisplatin+RT followed by carboplatin/5-FU”changed from category 2A to category 2B.
■ “Cisplatin+RT without adjuvant chemotherapy”was added as an option.
· Nasopharynx
Induction/Sequential chemotherapy
✧ For“Induction/Sequential chemotherapy，”“Induction”changed from category 2A to category 3.
✧ Docetaxel/cisplatin（category 2B）was added as an option.
· New footnote“∗”regarding induction therapy added：“The categories of evidence and consensus for induction therapy vary depending on site（See disease specific site in the Head and Neck Table of Contents）.”
· Footnote regarding induction therapy was removed：“Induction chemotherapy should only be done in a tertiary settinq.”
【问题7】鼻咽癌放疗前的准备工作是什么？
思路1：鼻咽癌患者行根治性放疗，口腔及周围的正常组织的受照剂量均较高，在放疗开始前进行口腔科洁牙，修补和拔除坏牙，有利于减少放疗中和放疗后口腔感染、溃疡、放射性龋齿等并发症。 修补和拔出坏牙后，再使用面颈肩面罩行体位固定；休息1～2 周创面愈合后才能开始放疗。
思路2：鼻咽癌患者若合并了其他内科疾病，如糖尿病、高血压等，需要先到相应的科室诊治内科疾病，病情稳定时才开始放化疗。
【问题8】鼻咽癌放射治疗的流程是什么？
思路1：鼻咽癌放疗的流程包括放疗前准备、体位固定、CT 模拟扫描、靶区和正常组织勾画、放疗剂量处方、放疗计划制订和确认、放疗计划实施、质量控制和质量保证、疗效评估。
思路2：二维常规放疗时代，鼻咽癌患者在模拟定位机下采用头后伸的仰卧体位，患者头部置于泡沫塑料枕上，以颏尖—乳突尖连线与床面垂直为准，使用热塑小面膜予以固定。 随着IMRT 技术的应用，鼻咽癌的体位固定由头面部小面罩改为面颈肩面罩（图3-5），能更有效地减少摆位误差。
图3-5 面颈肩面罩固定鼻咽癌患者示意图
【问题9】鼻咽癌的放疗技术
思路1：二维常规放疗是基于低熔点铅挡块面颈联合野的等中心治疗技术，第一段采用面颈联合野±下颈前切野，给予34～36Gy；第二段采用面颈联合缩野（避开脊髓）+颈后电子线野±下颈前切野，给予14～16Gy；第三段设双耳前野（18～20Gy）±颈局部电子线野（10 ～20Gy）。 鼻咽部的总剂量达68 ～70Gy，颈部淋巴结转移灶局部剂量达60 ～70Gy。 若结束时肿瘤有残留，可以针对肿瘤残留病灶设局部小野，给予8～10Gy 照射。
思路2：IMRT 的临床试验开始于1994 年，应用于鼻咽癌的IMRT 布野方式包括静态调强（七野或九野）（图3-6）和容积旋转调强（图3-7）。 已经累积的资料表明，IMRT 用于鼻咽癌治疗明显优于二维常规放疗技术，主要是提高了肿瘤的局部控制率，明显降低鼻咽癌患者腮腺损伤、张口困难和放射性脑损伤以及颈部肌肉等软组织纤维化等晚期损伤的发生率。
图3-6 九野静态调强治疗鼻咽癌布野示意图
图3-7 容积旋转调强治疗鼻咽癌布野示意图
知识点
从放射生物学角度而言，腮腺是并联器官，器官的功能单位以“并行”形式相连接，某一功能单位的损伤不会引起周围功能单位的功能障碍。 这里器官的损伤程度与全器官中受损的功能单位数量多少有关，即与某个平均剂量水平的受照射体积大小有关。 二维常规放疗时代，腮腺的TD5/5、TD50/5、TD100/5 分别为32Gy、46Gy 和50Gy。 由于常规放疗治疗鼻咽癌采用两侧野对穿，当处方量达到70Gy 时，双侧腮腺的剂量常常达到40 ～50Gy，容易导致患者放疗结束后长期口干。 研究结果表明腮腺的放射损伤具有体积/剂量关系，若腮腺平均剂量≤26Gy 或V30＜50%，腮腺功能得到很好的保护，随着放疗结束后时间的延长，腮腺的功能逐步恢复到放疗前的水平。 由于更好的剂量适形性，IMRT 较二维常规放疗能更好地保护腮腺的功能。
【问题10】鼻咽癌的靶区定义和剂量推荐？
思路1：临床靶区（clinical target volume，CTV）包括GTV 及其周围有一定几率存在的亚临床病灶。 目前认为CTV 包括全部鼻咽腔、咽后淋巴结区域、颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦的下半部，部分后组筛窦、鼻腔和上颌窦的后1/3 部分、部分颈椎和斜坡。 精确放疗中，鼻咽原发灶的CTV 可按高低危分别勾画为CTV1 和CTV2。 CTV 的勾画遵循肿瘤局部侵犯和安全距离的概念。例如，GTV 外解剖结构的特性，比如肌肉筋膜、骨皮质被认为是肿瘤侵犯的屏障，GTV 外放至CTV 的距离可以稍小，而脂肪间隙、黏膜则容易被肿瘤侵犯，GTV 外放至CTV 的距离需稍大。 一般而言，GTVnx 向前、上、下、双侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.2 ～0.3cm 的范围，形成CTV1；CTV1 需包括全部的鼻咽部黏膜及黏膜下方0.5cm；CTV1 向前、上、下、双侧各外扩0.5 ～1.0cm，向后外扩0.2～0.3cm 的范围，形成CTV2；CTV2 还应该包括颈部淋巴引流区。
思路2：二维常规放疗中，鼻咽部的总剂量达68 ～70Gy，颈部淋巴结转移灶局部剂量达60 ～70Gy，颈部淋巴结阴性者总剂量50 ～60Gy。 采用IMRT 治疗鼻咽癌，大部分中心采用的同期调强加速连续放疗的分割方案，所有靶区接受相同次数放疗。 国内外各放疗中心采用的剂量分割方式略有差异。 RTOG0225 临床研究处方剂量的分割方案为鼻咽部GTV 70Gy/33F，CTV59.4Gy/33F，颈部GTV 总量达70Gy，CTV 达50.4Gy。
思路3：根据我国鼻咽癌IMRT 靶区及剂量设计指引（草案），鼻咽癌靶区的勾画需以MRI 作为基本的影像学参照。 靶区设置如下：
1.靶区命名和设置
（1）肿瘤靶区
GTVnx：影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围。
GTVnd：符合诊断标准的颈部转移性淋巴结。
GTVrpn：咽后转移淋巴结∗。
（2）临床靶区
CTV1：包括（GTVnx+GTVrpn）+5～10mm∗∗+整个鼻咽腔黏膜及黏膜下5mm。
CTVnd：包括GTVnd+需预防照射的颈部淋巴结分区。
CTV2：涵盖CTV1，同时根据肿瘤侵犯的具体位置和范围适当考虑包括以下结构：鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎和斜坡，具体解剖界限及范围可参照如下（表3-2）：
（3）计划靶区
PTV：上述对应各靶区外放2～5mm（外放具体数值按各单位摆位误差确定）。
表3-2 CTV2 边界和范围
（4）靶区说明
∗由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，不论是否包膜外侵，局部预防照射的靶区（CTV）界定按原发灶CTV1、CTV2 处理。
∗∗外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊性可做适当的调整。
∗∗∗CTV2：涵盖CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为确定相应的CTV2。
2.颈部淋巴结CTV 靶区设置参照如下（表3-3）：
表3-3 鼻咽癌颈部淋巴结CTV 靶区设置
3.靶区设置注意事项
（1）除淋巴结术后及皮肤受侵犯者，与CTV 对应颈部的PTV 不应超出皮肤，一般距皮肤下2～3mm。
（2）行计划性新辅助化疗后MRI 确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的病灶影像勾画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按照化疗后的实际退缩情况的影像勾画。
（3）GTVrpn、GTVnd 包膜无受侵者，按化疗后实际退缩情况的影像勾画；包膜外侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域。
（4）CTVnd 包括需预防照射的颈部淋巴结分区。
4.靶区处方剂量的推荐 定义及限制要求参照RTOG 0615 的研究方案，处方剂量定义：为95%的PTV 体积所接受的最低吸收剂量（表3-4）。
表3-4 鼻咽癌放疗处方剂量
处方剂量的计划评估要求：（1）PTV 接受≥110%处方剂量的体积＜20%；（2）PTV 接受≥115%处方剂量的体积＜5%；（3）PTV 接受＜93%处方剂量的体积＜1%；（4）PTV 外的任何地方不能出现＞110%的处方剂量
【问题11】鼻咽癌正常组织的勾画和剂量限制标准
思路：理论上，所有的非靶区正常组织都是危及器官（organ at risk，OAR），但实际上根据GTV、CTV 的位置及处方剂量的各异，危及器官亦有所不同。 鼻咽癌患者需勾画的OAR 包括脑干、颞叶、晶状体、眼球、视神经、视交叉、垂体、腮腺、颞颌关节、下颌骨、喉、舌、颌下腺、内耳、中耳等。
计划危及器官（planning organs at risk volume，PRV）：与PTV 类似，PRV 也是一个几何的概念，包括摆位误差及治疗间/治疗中危及器官的移动范围。
剂量限制标准：由于鼻咽部周围正常组织较多，过度地限制OAR 的剂量，会造成靶区剂量分布不满意；限制标准过于宽松，无法达到优化剂量的目的。 因此剂量限制标准应结合肿瘤的大小、位置、与正常组织器官的关系、治疗病史、有无化疗等多种因素考虑。 优先考虑脑干和脊髓的限量，在靶区达到满意的剂量覆盖的同时，尽可能降低其他OAR 的受照剂量。
根据RTOG0615 的定义，鼻咽癌IMRT 计划正常组织剂量限制标准见表3-5。
表3-5 鼻咽癌IMRT 计划正常组织剂量限制标准（RTOG 0615）
∗RTOG 0615 晶状体的剂量限制为最高剂量＜25Gy，RTOG0225 中规定晶状体的受量尽可能低。 国内各单位对晶状体的限量为最高剂量＜8～10Gy。
【问题12】鼻咽癌患者放疗期间注意事项？
思路1：治疗过程中需定期评估肿瘤对治疗的反应。 每周1 次对患者进行查体。 由于患者治疗过程中出现口腔和口咽部黏膜炎，患者难以配合间接鼻咽镜检查，对于鼻咽部原发肿瘤的评估依赖于电子鼻咽镜检查。 图3-8 和图3-9 显示该患者放疗中以及放疗结束后电子鼻咽镜显示的鼻咽部肿瘤消退情况。 颈部淋巴结的情况可以采用触诊评估。 治疗前有颅神经受累的患者治疗过程中也需要每周评估一次症状体征改善的程度。
图3-8 放疗15 次电子鼻咽镜检查
A.左侧；B.右侧
图3-9 放疗结束电子鼻咽镜检查
A.左侧；B.右侧
思路2：正常组织对治疗的反应需要定期评价，包括血液学毒性和非血液学毒性。 鼻咽癌患者常出现的非血液学毒性包括：急性放射性皮炎、急性黏膜炎、口腔干燥、味觉改变、胃肠道反应和肝肾功能损伤等。 依据RTOG 急性毒性反应评价标准和CTCAE 标准评价血液学和非血液学急性毒性。 预防急性放射性皮炎需保持皮肤干燥和清洁、避免摩擦、避免使用肥皂等清洁剂、避免使用含金属基质的油膏、避免阳光照射，Ⅱ度以上急性放射性皮炎可使用芦荟霜、放射皮肤保护剂等外用药，Ⅲ度以上急性放射性皮炎可联合使用表皮生长因子、维生素B12 喷剂等药物。 急性放射性黏膜炎常见部位为软腭、口底、颊黏膜和舌侧缘，症状轻重不一，表现为轻度的充血至重度的黏膜溃疡和出血。 勤漱口，保持口腔清洁对放射性黏膜炎有一定的预防作用，早期放射黏膜炎可使用利多卡因含漱减轻疼痛，局部可喷涂表皮生长因子，合并细菌感染可使用抗生素。
知识点
顺铂是第一代铂类抗肿瘤药物，其主要毒性为直接损伤肾实质（尤其是远曲小管），大剂量时应予以水化和利尿。 其次，胃肠道反应也是顺铂的主要毒性之一，需要在使用前应用止吐药物加以预防。
知识点
通用不良事件术语标准（Common Terminology Criteria Adverse Events，CTCAE）第一版（CTC v1.0）于1984 年制定，至今经历了多个版本的修订和完善；2009 年5 月，美国国立卫生研究院（National Institute of Health，NIH）和美国国立癌症研究院（National Cancer Institute，NCI）-生物医学信息学和信息技术中心对CTCAE v3.0 进行了修订，发布了CTCAE v4.0，共包含790 项不良反应条目。 2010 年6 月，美国NCI 再次更新，发布了最新版本CTCAE v4.03。
CTCAE 中对于不良事件的定义为与所施行的医学治疗或程序有时间相关性的任何不利或者非预期的症状、体征（包括异常的实验室检查发现）、疾病，不论是否认为与医学治疗或者程序相关。
知识点
急性放射性皮炎和急性放射性黏膜炎是鼻咽癌患者放疗期间最常见的急性毒副作用。在放射治疗的第2～3 周即出现皮肤红斑反应，随后出现干性和湿性脱皮，严重者甚至发生皮肤溃疡。 随着高能射线的应用，由于高能射线的最大吸收剂量在皮下0.5cm 以上，有效降低了皮肤的受量，皮肤的急性反应较常规放疗时代明显减少减轻。
急性放射性黏膜炎通常出现在放射治疗的第2 周并贯穿整个治疗过程，并可能持续至放疗结束后2～3 周。 由于放射性黏膜炎作用的是黏膜的基底细胞，基底细胞的减少和存活的基底细胞的加速再增殖达到平衡时，患者可自觉咽痛稍有减弱。 当基底细胞增生不能弥补死亡的细胞并且合并纤维素渗出时，则表现为白膜反应。
【问题13】影响鼻咽癌患者预后的因素有哪些？
思路：肿瘤相关的因素：
1.肿瘤分期 包括T 分期、N 分期、M 分期。 肿瘤分期是最重要的预后因素，是为患者选择治疗方案最重要的依据。 T、N、M 的分期越晚，患者的预后越差。 已有较多研究显示鼻咽部原发肿瘤体积、肿瘤PET 检查的SUVmax 以及外周血EBV-DNA 拷贝数均是很强的不良预后因素，肿瘤体积越大、SUVmax 或外周血EBV-DNA 拷贝数越高，患者接受根治性放疗后失败的几率越高。
2.患者相关的预后因素 女性鼻咽癌患者预后略优于男性。 高龄患者的疗效相对较差。营养状况，包括治疗前血红蛋白浓度、血清白蛋白水平、患者身体质量指数均是影响预后的因素。
3.治疗相关因素 靶区勾画准确程度，处方剂量以及实际获得的剂量水平，所采用的放射治疗技术，放射治疗实施的质量以及合理的综合治疗均会影响到患者的疗效。
以上因素在治疗过程中均需予以考虑，对治疗的方案选择，治疗强度调整均有指导意义，以期在规范化治疗的基础上实现个体化治疗。
知识点
个体化治疗：当前在肿瘤规范化治疗的前提下，由肿瘤生物学的异质性决定的癌症治疗的个体化治疗逐渐得到临床肿瘤医生的重视。 依赖临床上的预后因素指导选择治疗方案是临床层面粗放型的个体化治疗。 随着蛋白组学、基因组学、肿瘤遗传学等分子生物学技术的应用，传统的肿瘤临床治疗手段正在逐渐被以肿瘤分子标志物为指导的更为安全有效的个体化治疗所取代。
【问题14】局部晚期鼻咽癌患者中，诱导化疗和辅助化疗的地位？
思路1：几项大型的META 分析均显示放疗联合各种形式的化疗治疗鼻咽癌，最大的获益来自于同期化疗。 诱导化疗可以缩小肿瘤，减小放疗靶区，同时快速缓解鼻咽癌患者头痛、鼻塞等症状。 依据NCCN 指南，局部晚期鼻咽癌患者行诱导化疗后再接受放化疗作为3 类推荐。 ESMO指南推荐根据患者的一般情况、KPS 评分以及对治疗的耐受程度综合评价患者能否接受诱导化疗。
思路2：来自鼻咽癌高发区的Ⅲ期随机对照临床研究显示同步放化疗后加辅助化疗与同步放化疗相比，局部晚期鼻咽癌患者无明显获益，但该患者依从性较差，可能无法全面评价辅助化疗的价值；在NCCN 指南中，同步放化疗+辅助化疗推荐级别高于同步放化疗，但两者均是局部晚期鼻咽癌的标准治疗方案。 局部晚期患者的治疗结局差异较大，越来越多的临床医师认识到局部晚期并不是预后均一的整体，根据预后指标进行危险分级，探索诱导化疗和辅助化疗的价值，是今后的发展方向。
知识点
放疗前诱导化疗，从理论上推测，可能获得以下几方面临床获益：①肿瘤血管未受任何影响，化疗药物进入肿瘤的浓度相对较高，有可能改善肿瘤局控率，进而提高生存率；②迅速缓解患者症状，提高治疗依从性；③缩小肿瘤以及减轻肿瘤负荷，减少照射范围和降低放疗剂量，有利正常组织器官功能的保护；④诱导化疗在放疗前执行，患者的耐受性较好，依从性较高，提高整体的治疗强度，有效杀死亚临床转移病灶。
知识点
辅助化疗的目的在于通过杀灭放疗后局部残留的肿瘤细胞及全身亚临床转移病灶，提高局控率，减少远处转移，提高长期生存率。
【问题15】分子肿瘤标记物检验对临床治疗有何指导意义？
思路：患者的电子鼻咽镜和触诊结果，临床评价患者肿瘤达到全消。 该患者治疗前EBV DNA 拷贝数为0，治疗结束时亦为0。 结合该患者的临床分期、近期疗效以及分子肿瘤标记物EBV DNA 的检验结果，主管医师未予该患者行辅助化疗。
知识点
EBV DNA 属于肿瘤源性DNA。 治疗前血浆EBV DNA 的基线浓度与肿瘤负荷呈正相关，与疾病预后呈负相关；初治鼻咽癌治疗后持续存在可测得的EBV DNA 是预后的不良因素；随访期间EBV DNA 由0 转为可测，提示肿瘤复发或转移可能。 血EBV DNA 浓度能很好地辅助影像学手段，监测不同时期血中EBV DNA 拷贝数在鼻咽癌早期诊断、临床分期、疗效监测、预后判断等方面有重要的临床意义；采用EBV DNA 数值对患者进行风险分级，有望用于制定分层治疗策略和实现个体化治疗。
【问题16】靶向治疗在鼻咽癌治疗中的地位？
思路：肿瘤分子靶向治疗（molecular targeted therapy）逐渐成为抗肿瘤治疗中的新兴手段。在鼻咽癌靶向治疗中研究最热的两个靶点分别是表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）和血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）。 EGFR 在80%～90%的鼻咽癌组织中高表达，研究表明EGFR 高表达与鼻咽癌不良预后相关，VEGFR 在40%～70%的鼻咽癌患者中过表达，而VEGFR 过表达的患者远处转移的发生率高、生存期短。 靶向EGFR 或VEGFR 成为鼻咽癌治疗的理想策略。 目前临床用药主要有：EGFR 单克隆抗体（西妥昔单抗、尼妥珠单抗等）、VEGF 单克隆抗体（贝伐单抗）以及小分子酪氨酸激酶抑制剂（吉非替尼、索拉非尼等）。
大部分分子靶向药物在局部区域晚期鼻咽癌中的应用研究尚处于临床试验阶段。 一项尼妥珠单抗加放疗同步治疗局部晚期鼻咽癌的多中心前瞻性Ⅱ期临床研究结果提示对于EGFR高表达的鼻咽癌患者，放疗+尼妥珠单抗较单纯放疗可提高3 年总生存率，且副反应轻微。 因此2007 年中国国家食品药品监督管理局已通过尼妥珠单抗作为晚期鼻咽癌与放疗同时使用的单抗。 目前，尼妥珠单抗联合同步放化疗治疗局部晚期鼻咽癌的Ⅲ期大规模临床研究正在开展，以比较尼妥珠单抗联合同步放化疗对比同步放化疗治疗局部晚期鼻咽癌的安全性及疗效，其结果值得期待。
对于高危鼻咽癌患者，同期放化疗的基础上联合西妥昔单抗也显示了很好的治疗耐受性以及较好的疗效。
【问题17】后装治疗在鼻咽癌治疗中的适应证包括哪些？
随着核技术科学、放射物理学和计算机技术的进步，现代近距离治疗日益朝微型化和精确化方向发展。 近距离后装放疗和外照射相比具有剂量分布适形度高、分次剂量大的优点，适宜用于计划性外照射后局部推量放疗、外照射后残留病灶推量放疗以及复发病灶的放疗。
【问题18】手术治疗在鼻咽癌治疗中的适应证包括哪些？
以下几种情况可考虑对鼻咽原发病灶切除和（或）颈淋巴结清扫术：
1.放疗后较局限的鼻咽局部复发病灶。
2.根治性放疗后3 个月较局限的鼻咽局部残留病灶。
3.根治性放疗后颈部淋巴结残留或者复发。
【问题19】其他期别鼻咽癌的治疗原则是什么？
思路1：早期鼻咽癌：大部分早期患者可采用单纯放疗根治性治疗。 2014 版NCCN 指南中建议T1N0M0 的患者行单纯放疗，Ⅱ期的患者行放化综合治疗。 随着IMRT 的应用，鼻咽癌的总体治疗效果有所提升，Ⅱ期患者接受单纯放疗能达到满意的生存结果，因此国内对于Ⅱ期患者是否行放化疗综合治疗仍有一定的争议。
思路2：初诊远处转移的鼻咽癌：化疗是初诊远处转移鼻咽癌患者主要的治疗方法，能够取得较高的客观缓解率和较长的疾病缓解期，部分患者还可以获得长期生存。 一线治疗推荐采用含铂双药方案。 二线治疗的选择，根据以往治疗的方案而定。 在全身化疗将病灶控制之后，可以考虑对原发灶进行高姑息放疗，对主要转移病灶进行放疗或者手术切除。 唑来膦酸可以有效地减少骨转移患者的骨相关事件。
初诊远处转移鼻咽癌患者预后呈现高度异质性。 转移病灶的部位和个数，患者的一般情况等均显著影响患者的预后，个体化治疗在Ⅳ期鼻咽癌中有较大的探索空间。
思路3：复发鼻咽癌：随着影像学的发展和IMRT 技术的应用，原发鼻咽癌的局部区域控制率明显提高。 鼻咽癌IMRT 治疗后的长期生存结果显示，5 年局部复发率约10%，区域复发率约5%，复发的几率较二维常规放疗时代明显下降。
复发鼻咽癌可供选择的治疗方法有很多，但治疗效果仍然差强人意；各种手段都有其优势和明显的局限性，并且缺乏高度个体化的治疗方案选择指南。 依据以往的文献研究，一般情况较差，KPS 评分较低的患者适应接受最佳营养支持治疗；一般情况较好的患者，可根据分期选择治疗方案，早期的患者再程放疗和手术挽救治疗效果均较为理想，局部晚期患者需要联合放化疗，根据病灶大小、位置、复发间隔时间等选择放化疗方案、放疗技术和处方剂量等。
第四步：治疗结束评估和随访
患者治疗过程顺利，按计划完成了治疗。 放疗结束时完成了电子鼻咽镜检查、专科体格检查以及EBV-DNA 拷贝数化验，显示肿瘤已全消，EBV-DNA 拷贝数为0。
根据RTOG 急性毒性反应评价标准，血红蛋白下降达1 级，口腔口咽部急性黏膜炎3级，射野内皮肤反应1 级，口干2 级，味觉减退2 级，胃肠道反应2 级。
放疗结束后3 个月复查鼻咽+颈部MRI 显示鼻咽部肿瘤已全消，颅底骨质破坏尚未完全修复，颈部未见明显肿大淋巴结（图3-10）。
图3-10 治疗后3 个月MRI 检查
A.横断面；B.矢状面；C.冠状面，图中显示均为T1WI 增强序列图像
【问题20】治疗结束后，患者该如何随访？
思路：鼻咽癌患者治疗后3 年内，每三个月返院随访一次；3 ～5 年内，每六个月随访一次；5年后，每年随访一次。 推荐随访的内容包括根据体检和影像学检查评估肿瘤控制情况，如有可疑的症状和体征，应着重检查。
强调评估和记录治疗后期副反应以及患者的生存质量；放疗晚期毒性主要包括皮肤和软组织纤维化，口干、放射性龋齿，颞颌关节功能障碍，放射性听力损伤，放射性颅神经损伤和放射性脑损伤；晚期毒性根据RTOG 晚期毒性分级标准评价，生存质量的评价依赖于生存质量的量表；必要时可对脏器功能进行评估，例如甲状腺功能的评估。 若患者有言语、听力或吞咽功能障碍，需提供康复治疗的建议。
知识点
生存质量是不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验。 鼻咽癌患者治疗前后生存质量较正常人恶化。 现代化的诊治技术提高了鼻咽癌患者的生存率。 鼻咽癌患者生存期延长致使其生存质量备受关注。目前用于鼻咽癌患者生存质量评测的量表包括普适性量表（SF-36、WHO QOL-100）、癌症患者的通用量表和头颈部肿瘤综合量表（EORTC QLQ-C30/H&N35、FACT-H&N、QLICP）以及头颈部肿瘤放射治疗量表（QOL-RTI/H&N）等。 EORTC 生存质量研究小组正在开发鼻咽癌量表的辅助模块QLQ-NPC42。
知识点
腮腺的浆液腺泡细胞对射线敏感，易受放射损伤。 鼻咽癌患者在放疗的第1 周即可出现口干反应。 放射性口干是鼻咽癌患者常见的急性和晚期的放射性毒副反应。 放射结束后腮腺功能的恢复程度与腮腺受照剂量显著相关。 IMRT 技术的应用显著减少了中重度口干的发生率。 由于口干可以引发感染、龋齿，甚至咀嚼、吞咽和说话困难，因此随访期间口干的患者可采用人工唾液替代物缓解放射性口干导致的症状。
知识点
鼻咽肿瘤和放射损伤均可以导致听力下降。 放射损伤导致的听力下降包括分泌性中耳炎导致的传导性听力下降和耳蜗损伤导致的感音神经性听力下降。 感音神经性听力下降目前尚没有标准的治疗方案，采用激素可能可以减少内耳水肿和炎症，但疗效不肯定。减少感音性听力下降最好的方法是限制听觉系统、尤其内耳的放疗剂量。 依据2010 年QUANTEC 推荐标准，耳蜗平均剂量≤45Gy 时，4kHz 时的听力损伤发生率＜30%；合并使用顺铂时，限制剂量需进一步降低。
知识点
放射性颞叶损伤严重程度不一，从没有症状至进行性不可逆的感觉、运动神经功能障碍、癫痫发作，严重者可致死。 放射性颞叶损伤的机制尚未完全明了，少突胶质细胞和血管内皮细胞均有可能是靶细胞。 放射性颞叶损伤发生几率和颞叶受照剂量显著相关。 IMRT技术对放射性颞叶损伤影响是近几年来的研究热点，RTOG 0615 推荐最高剂量＜60Gy，D1cc＜65Gy 作为颞叶的限制剂量。 皮质类固醇、神经营养药、血管扩张药、高压氧治疗以及手术治疗均在放射性颞叶损伤的治疗中有一定的作用，但总体的治疗效果不理想；目前抗血管生成的单克隆抗体贝伐单抗对放射性脑病也显示出一定的疗效。
（马骏）
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