近年来，随着加速康复外科(ERAS)模式在髋、膝关节置换术(THA/TKA)围术期的广泛开展，THA/TKA病人术后可以早下床、早锻炼，不仅明显缩短了术后康复时间和住院时间，提高了住院满意度，也有利于医疗服务质量的提高和医疗资源的合理分配。但是，随着病人住院时间的逐年缩短，THA/TKA病人出院后非计划再入院率并未降低，甚至有逐年递增的趋势。据多中心大样本研究发现，美国初次THA病人出院后30天及90天中位再入院率分别为5.8%和10.5%，初次TKA病人出院后30天及90天中位再入院率分别为4.9%和8.6%。非计划性再入院是指相对于计划性再入院而言，前次住院诊疗结束，病人在出院后无法预测的再入院，且病人再入院的原因是相同或相关疾病。非计划性再入院不仅导致病人身心及经济负担加重，亦会导致社会卫生资源浪费和医疗成本的高涨，因而成为国际上普遍使用的评价医疗质量的重要指标。关注THA/TKA病人非计划再入院率尤其是出院后30天及90天内再入院率，找出非计划再入院的危险因素和原因并加以控制，对于提高医疗服务质量，减少医疗资源浪费具有重要意义。

高龄病人往往一般情况差、合并症多，因而容易出现术后并发症而导致住院时间延长，再入院风险增加。有研究发现，对于65岁以上THA病人，年龄每增加1岁，出院后30天内再入院的可能性增加3%。80岁以上行THA/TKA病人其出院后30天内并发症及再入院率明显增加，90～99岁病人出院后30天及90天内不良事件如非计划气管插管、心血管事件甚至死亡发生率亦明显增加。尽管THA/TKA已能明显提高病人生活质量，但对于90～99岁者仍应综合考虑其治疗方案。

性别是病人特征中的不可控因素，对于THA/TKA住院时间及再入院风险的预测尤为重要。女性病人多数手术时其疾病状态相对更晚，下肢功能更差，因而住院时间及出院后30天内再入院率增加。但也有学者提出，男性病人出院后30天内伤口感染率高于女性，故再入院风险增加，性别对于THA/TKA术后再入院的影响尚待进一步研究。

美国一项研究发现，肥胖病人(BMI≥30)行THA/TKA出院后30天内再入院率较非肥胖病人(20≤BMI＜30)增加40%。病态肥胖病人(BMI≥40)出院后30天内再入院率较正常体重病人增加7.4%。肥胖病人往往并存较多内科合并症如高血压、糖尿病等，术后出现并发症的发生率高，故对于肥胖病人的出院标准和出院计划应个体化制定。

种族差异是THA/TKA出院后再入院的独立危险因素。有研究发现，黑色人种行THA/TKA术后并发症及病死率明显高于白色人种，因而住院时间延长，非计划再入院率增加。这可能与黑种人更多趋向于接受低质量医疗及低水平手术或者缺乏术后及出院后护理有关。少数民族及低社会收入者行THA/TKA出院后30天内再入院风险也明显增高。此外，支付类型也可能是再入院风险增加的危险因素，享受医疗保险或医疗补助病人其再入院率较自费病人高出86%。为此，国外有研究指出可通过采取医保病人再入院报销上限及惩罚制度以降低再入院率，但是其有效性及安全性尚待确定。

术前合并内科疾病或一般情况差者行THA/TKA术后往往住院时间延长，出院后30天及90天内再入院率也明显升高。美国麻醉师协会分级(ASA分级)和查尔森合并症指数(CCI)均是反映病人合并症情况较好的指标，ASA 3～4级或CCI评分超过2分是非计划再入院的重要危险因素。系统性疾病如循环系统、呼吸系统、泌尿系统、内分泌系统等的存在也是病人再入院的高危因素，优化术前及术后病人并存疾病的管理，降低其严重程度，是减少术后并发症和再入院风险的重要措施。

此外，疾病的诊断类型也与非计划再入院的风险增加有关。比如，类风湿性关节炎、创伤性膝骨关节炎病人行TKA术后康复训练差，并发症多，因而出院后30天及90天内再入院风险也明显高于原发性膝骨关节炎病人。对于此类病人，应该重点关注其围术期管理和术后功能锻炼，从而有利于降低再入院率。

外科因素主要是指与外科手术及围术期处理措施相关的影响因素。研究发现，围术期输血将会导致THA病人再入院风险增加14%，TKA病人出院后再入院风险增加13%。全身麻醉、手术时间延长及抗凝方案等也是THA/TKA出院后30天及90天内再入院的危险因素。其中，手术时间是反映手术难易程度的重要指标，一般而言，病人畸形或局部病变越重，手术时间和麻醉时间也相应延长。有研究指出，手术时间每延长5分钟，THA/TKA病人术后并发症发生、住院时间延长及30天内再入院的危险均明显提高。

THA/TKA术后出现并发症会导致病人住院时间延长，术后任何不良事件如感染、出血、症状性静脉血栓栓塞症等的发生都会导致再入院风险增加。对于出现相关并发症的病人，应该适当延长其住院时间，出院后密切随访一定程度上可能降低再入院的发生率。

有研究指出，从1991年至2010年，医疗保险病人行TKA出院后30天再入院率在逐渐增加，并与住院时间的减少保持一致的趋势，这说明早期出院可能与这一趋势有关，尽管近年来THA/TKA术后总体不良事件的发生率并无明显变化，但目前越来越多的不良事件发生在出院后，这也是导致出院后非计划再入院率增加的可能原因。然而，来自加拿大的一项研究发现，THA/TKA术后2天内出院并未增加出院后30天内主要并发症及再入院的发生率。目前，ERAS模式下THA/TKA病人住院时间已明显缩短，但一些原因如高龄、手术时间长、合并症发生率高等会导致部分病人术后30天内并发症发生率升高，住院时间延长。住院时间延长超过3天尤其是超过5天病人的非计划再入院风险显著增加。因此，个体化安排出院计划对于降低THA/TKA出院后再入院率至关重要。

目前，THA/TKA病人术后出院去向主要包括回家、前往特护疗养院或住院康复机构等。出院后直接回家可降低THA病人再入院风险达28%，降低TKA病人出院后再入院风险达25%，故被认为是出院后30天内非计划再入院的保护因素。出院后前往特殊疗养院或住院康复机构者可能病情更复杂，康复训练更差而不适合直接回家，此类病人再入院的风险也明显增加。因此，对于出院不能回家的病人应密切关注其病情变化和下肢康复情况。

大型综合性医院由于外科医生众多，每年THA/TKA手术量大，且经常转诊病情复杂的病人，故出院后30天及90天内再入院率往往较高。但也有研究发现，中小型医院、农村医院行THA/TKA术后再入院率较高，这可能与低级医院技术水平及医疗设备较差有关。此外，有研究指出，医院所在地区也可能是非计划再入院的独立危险因素，美国西部地区再入院率明显低于其他地区，其潜在原因尚待进一步研究。

美国学者于2010～2013年间设计全国性调查研究，研究包括全国442 333例初次THA病人和952 593例初次TKA病人，结果发现THA病人出院后30天和90天再入院原因前5项依次为脱位、深部感染、伤口感染、假体周围骨折和血肿，对应的TKA病人前5项再入院原因依次为伤口感染、深部感染、房颤、下肢脓肿、肺栓塞。感染被证实是导致再入院率增加的最主要原因之一，术前排除可能感染灶、术中及术后优化感染预防措施，对于降低感染发生率至关重要。加强外科并发症(脱位、手术部位感染、假体周围骨折、出血)的预防和病人指导，重视血栓及栓塞的多模式预防也是降低再入院率的重要措施。此外，内科疾病的诱发或加重尤其是心血管事件、呼吸系统疾病的发生也是造成THA/TKA病人出院后30天及90天内再入院的重要原因，优化围术期心肺功能状态也显得尤为重要。

非计划再入院率是反映病人出院后健康状况的重要指标，尽管ERAS模式通过优化围术期管理措施，使得THA/TKA病人术后并发症和住院时间均明显缩短，但病人出院后再入院率仍居高不下，探究THA/TKA出院后再入院的危险因素可以提出可行的风险预测模式，总结导致再入院的直接原因可以提出进一步的优化措施，二者对于降低病人再入院率，提高病人满意度，节约医疗资源具有重要意义。

THA/TKA病人出院后30天及90天内再入院的危险因素主要包括病人因素、临床因素和医院因素三方面，其中高龄(65岁以上)、性别、肥胖(BMI≥30)、黑色人种、少数民族、低社会收入及合并症等是重要的病人因素;围术期输血、全麻、手术时间延长、住院时间延长、出院后不回家等是导致再入院风险增加的临床因素。医院类型及所在地区作为医院因素也是再入院风险增加的潜在因素。综合考量各方面因素，提出可行的风险预测模式，优化可控因素，将有利于临床决策的提出和病人的优化管理。

导致THA/TKA病人出院后30天及90天内再入院的原因主要为外科并发症(脱位、手术部位感染、假体周围骨折、出血和血栓栓塞症)和内科疾病(心血管事件、呼吸系统疾病、胃肠不适)，因此优化病人围术期管理措施，加强病人教育和出院后指导(用药、饮食、锻炼、身体状况的监测及并发症的处理)，制定合理的出院计划和详细的随访制度，建立非计划性再入院风险筛查和评估工具，值得广大临床医生关注和重视。

值得注意的是，受到目前就诊条件的影响，THA/TKA病人出院后因并发症等情况再入院时，并不全是再次返回手术所在医院，而医院之间信息不能共通，导致统计的非计划再入院率往往低于实际值。目前国内对于THA/TKA病人出院后再入院率尚无相关统计数据，相信通过对相关危险因素和原因的进一步分析和认识，在医患双方的共同努力下，THA/TKA病人出院后非计划再入院风险的评估和管理必将更加完善，非计划再入院率也将逐步下降。