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第二章　上肢骨折外固定

第一节　锁骨骨折

一、锁骨解剖与穿针要点

锁骨位于胸廓前上部两侧，横于颈部和胸部交界处，全长于皮下均可摸到，是重要的骨性标志。锁骨上面光滑，下面粗糙，形似长骨，但无骨髓腔，可区分为一体两端。中间部分是锁骨体，内侧2/3凸向前，外侧1/3凸向后。呈S形。内侧端粗大，与胸骨柄相关节，称为胸骨端；外侧端扁平，与肩胛骨的肩峰相关节，称肩峰端。锁骨支持肩胛骨，使上肢骨与胸廓保持一定距离，利于上肢的灵活运动。由于位置表浅，锁骨易骨折，并多见于锁骨中、外1/3交界处。（图2-1-1～4）。

图2-1-1　锁骨上面观

图2-1-2　锁骨下面观

图2-1-3　锁骨X线片

图2-1-4　左肩胛骨和锁骨的连接（上面观）

由于锁骨位于皮下，穿针时相对简单，但是当软组织肿胀时，锁骨也会触摸不清，同时因为锁骨下有重要的血管和神经，半针过深就会存在危险。故穿针时要掌握好深度，有时候固定针要打到肩峰上以增加外固定器的强度，所以要熟悉锁骨及周围结构的解剖特点。

二、锁骨骨折常用外固定构型

大部分锁骨骨折可经过保守治疗愈合。骨折移位严重的、开放性锁骨骨折合并感染及骨不连者，可以考虑应用外固定器治疗。关于锁骨骨折外固定及穿针，Leonid N Solomin在其所著的《Ilizarov技术基本原理及应用》一书中，论述比较详细。外固定常用构型有两种：一是普通外固定；二是组合式张力固定（图2-1-5、6）。

图2-1-5　使用带阻挡球的悬臂针固定锁骨骨折

图2-1-6　治疗远端骨折，内侧模块安装于锁骨内1/3段。外侧模块用一根针前后穿过肩峰，针两端向上折弯90°

（一）手术方法

术前常规拍摄锁骨全长正位片及前倾正位片。

可采用颈丛神经阻滞麻醉或全麻。患者取仰卧位并在患肩下垫棉垫，双肩向外、后、上方伸展位，前臂旋后，患者头转向健侧，利于骨折牵开复位。

C形臂X线机透视定位骨折端，通过两个投照位拍片来确定悬臂针的进针点。

首先安装内侧的连接片，手工将悬臂针固定于连接片两侧的孔中，并使针的尖端略突出于连接片下缘。将连接片放于皮肤上方，悬臂针方向垂直于锁骨，用手将针置入锁骨内。术者应再次确认悬臂针位于锁骨上方且位于骨干中心。在置入之前先在钢针上标记深度，避免针穿出锁骨下方过多，如果用钻钻入，则要保持低速以监测进入深度，必要时应用限深装置。将连接片上抬1.5～2cm，然后置入第2根针，当其触及骨皮质表面并确定位于骨干中央后，将第1根针牢固固定于连接片上，待第2根针置入并固定后，同法安装远侧骨段上的穿骨模块。

要求一次性旋入，不能反复旋入，致螺钉握持力下降，置入连接杆；如骨折重叠移位大，可在术中垫高肩胛中间部，外展外旋双肩部，用导向筒上下方向按压骨折端复位，锁紧螺钉。C形臂机透视了解位置情况，如有分离移位，可松开远端连接杆螺钉，用导向筒按压固定近骨折端螺钉下进行加压纠正分离移位；如闭合复位困难，在骨折端小切口有限剥离辅助复位，满意后固定支架螺钉，避免钉道皮肤张力过高，无菌敷料包扎钉道。

（二）锁骨组合式张力固定

骨不连及节段性骨缺损适合组合式张力固定。

锁骨采用组合张力固定时，用钻将轴向加压针穿过骨折两端。因此，针的两端都要制成三棱型，针穿出骨皮质的位置由骨折平面决定。外固定器构型如图2-1-7～10所示。

图2-1-7　轴向加压构型

图2-1-8　组合张力固定治疗锁骨干骨折、骨不连及锁骨胸骨端骨缺损

图2-1-9　治疗肩锁关节脱位

图2-1-10　组合式外固定器

手术方法：可采用颈丛神经阻滞麻醉。患者取仰卧位并在患肩下垫棉垫，双肩向外、后、上方伸展位，前臂旋后，患者头转向健侧，利于骨折牵开复位。骨折端闭合复位成功后，或骨不连但不存在成角畸形者，轴向加压针从近侧骨端顺行插入。如行开放复位，分开骨折断端后，先从骨断端一侧钻入加压针，到达骨断端后，复位骨断端后再反向钻入，从另一端穿出。

如果近侧的骨段较短（20～30mm），可将轴向加压针敲入近侧骨段中，将加压针的近端弯成165°～170°，另一端向相反的方向折弯以便于控制加压针的方向。将加压针插入预先开口的锁骨内，用平头钳夹住针用锤子慢慢敲入，出针点在胸骨端前面。穿出皮肤后再将针尖折弯。在治疗锁骨骨缺损前首先评价骨断端的形状，利用断端形状可以使移植骨与受区断端相抵，从而减少对骨的损伤。因为如果骨折端与移植骨之间呈犬齿状交错，则会提高断端固定的稳定性。这对近侧骨断端与移植骨瓣的结合处尤为重要，因为此处的移位应力最大。断端复位后，再将轴向加压针钻入远侧骨段，直至其从皮肤中穿出。

（三）穿针注意事项

穿针的注意事项：①对于常规螺纹针，要先进行预钻，通常要手动拧入螺纹针，以降低热坏死引起的早期松动；②对于针道周围不适当的软组织张力必须在术中予以松解以降低术后颈部旋转引起的皮肤牵拉痛；③增加针组内针距，缩小针组间间距能提高外固定器的整体稳定性；④连接杆靠近皮肤以1.5～2cm为宜；⑤因连接杆影响术后X线片评估，一般在10周左右去除连接杆行X线片检查，若骨折愈合不佳可再次行连接杆固定直到愈合。

三、术后调整与处理

锁骨骨折外固定术后早期需要观察上肢的感觉、运动情况及肢端血运，了解是否有血管及神经损伤。同时要观察局部皮肤软组织受压情况及钉道渗血情况，必要时调整外固定器。软组织较厚的部位，用酒精纱布缠绕包扎针道，使纱布和针道周围软组织之间产生适当压力。

术后要拍摄X线片了解骨折复位情况及固定针深度，然后每3～6周复查X线。出现骨痂就可以调整外固定器的刚度，使骨折端受到应力刺激促进骨折愈合。骨折达到临床愈合就可以拆除外固定器。根据病人年龄、骨折部位及损伤程度愈合时间不同，拆除外固定的时间应该个体化。一般成人平均6～12周，儿童平均3～6周，但拆除外固定器之前必须拍摄X线片，骨折已临床愈合和X线片显示有明确的骨痂连接，如仍不能确定，可拆除部分外固定，降低固定刚度观察1～2周，经X线证实无异常改变后方可拆除。

四、典型病例

病例1

患者男，26岁，诊断：左锁骨骨折内固定术后骨不连。行骨折断端清理、自体颗粒骨植骨+Ilizarov技术外固定术，术后愈合良好，患肢活动良好（图2-1-11～16）。