第三节　高级生命支持

心肺复苏成功的四个关键环节称为生存链:第一,尽早呼救(120)启动急诊医疗服务(EMS)系统;第二,尽早心肺复苏(CPR)按照CAB进行,越早CPR存活率越高;第三,尽早电除颤;第四,尽早高级生命支持(ALS)。高级心脏生命支持是指通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气,尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸。主要内容是供氧、建立人工气道,建立给药通道,应用复苏药物,人工电除颤、电复律与起搏等。

一、建立人工高级气道

高级气道是与一些简单气道比较而言的,主要有:食管-气管联合导管,喉罩,气管插管。根据情况选用不同的设施,一般常用气管插管途径。但是困难气道或一些医务人员未经良好的气管插管训练,可以选用食管-气管联合导管。具体方法详见第三章。

二、复苏药物

高级气道的建立是属于高级生命支持的内容,建立复苏药物给药途径及应用复苏药物也属于高级生命支持的重要部分。

静脉内给药是最常用的给药途径,包括中心静脉和外周静脉;骨髓腔内给药也是较好的给药途径,多用于儿童或静脉通路难以建立的成人;经气管插管给药,目前不推荐为首选给药途径。但是静脉通道的建立,在早期不是非常必要的,首先着眼于CPR和电除颤是非常关键的,只有在良好的CPR和电除颤的基础上再考虑建立静脉通道,然后给复苏药物。给药一般先给肾上腺素1mg,然后再给20ml的生理盐水静脉推注。

目前复苏药物分为五级:Ⅰ级,肯定推荐,安全;Ⅱa级,可接受和有益的,有较好的证据支持;Ⅱb级,可接受和有益的,一般性证据支持;Ⅲ级,不可接受无益,可能有害;不能确定级,研究处于初始阶段,效果不能确定。

肾上腺素Ⅱb级、血管加压素属不能确定级、阿托品属不能确定级、胺碘酮属Ⅱb级、利多卡因属不能确定级、镁剂在用于尖端扭转性室速时属Ⅱa级。

肾上腺素具有α-肾上腺素能受体激动剂的特性,心肺复苏时可增加心肌和脑的供血对复苏有利;其β-肾上腺素能样作用是否有利于复苏仍有争议,因其可能增加心肌氧耗和减少心内膜下心肌灌注。

适应证:可用于室颤、无脉性室速以及心脏停搏和电机械分离。

用药方法:多采用标准剂量肾上腺素即1mg,每3～5分钟静注或骨髓腔内注射。随后再给约20ml的生理盐水推注。大剂量的肾上腺素可用到0.1～0.2mg/kg体重,对复苏没有更好的效果目前不推荐。如果没有静脉和骨髓腔内通道,气管内给药的剂量为2～2.5mg,并用10ml注射用水或生理盐水稀释。

血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂,直接兴奋平滑肌V1受体和(或)增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性,使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。

适应证:可用于室颤、无脉性室速以及心脏停搏和电机械分离;可替代第一或第二剂肾上腺素。

用药方法:40U通过静脉或骨髓腔途径给药。

硫酸阿托品能逆转胆碱能介导的心率下降、全身血管收缩和血压下降。

适应证:阿托品可用于心脏停搏,无脉性电活动和缓慢的心律失常。

用药方法1.0mg静注,若心脏停搏或无脉性电活动持续存在,可每3～5分钟重复1.0mg,至总量3mg。

适应证:当CPR、2～3次除颤以及给予肾上腺素或血管加压素后,如室颤、无脉性室速仍持续,可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。

用药方法:首剂300mg静推或骨髓腔内注射,可追加每次150mg。

适应证:利多卡因在心搏骤停时可作为胺碘酮的替代药物。用于室颤、无脉性室速。

用药方法:心搏骤停患者,起始剂量为静注1.0～1.5mg/kg,如室颤、无脉性室速仍持续存在,可每隔5～10分钟追加0.5～0.75mg/kg,最大量为3mg/kg。

适应证:如心律为尖端扭转性室速,可应用镁剂。

用药方法:1～2g镁加入10ml 5%GS液中5～20分钟内静脉或骨髓腔内注射;如果尖端扭转性室速患者脉搏存在,可将1～2g镁加入50～100ml 5%GS液中5～60分钟内缓慢静脉滴注。

适应证:非一线药物,原有代谢性酸中毒、高钾血症、抗抑郁药物过量可早用胸外按压、除颤、建立人工气道、辅助呼吸、血管收缩剂无效,抢救10分钟后,才考虑应用碳酸氢钠。

用药方法:1mmol/kg起始量,根据血气分析结果调整碳酸氢钠的用量。

三、电　除　颤

电除颤是用较强的脉冲电流,短时间内经胸壁或直接经心脏,使大部分(约75%以上)或全部心肌纤维同时除极,中断导致快速心律失常的折返循环或消除异位兴奋灶,使自律性最高的窦房结重新控制心脏搏动,从而达到恢复窦性心律的方法,亦称为心脏电除颤,是急诊急救治疗中的一项重要手段,尤其在促使心脏复跳中具有重要意义。

血流动力学不稳定的异位快速心律失常,如心室扑动、心室颤动、室性心动过速等。

患者平卧位。通过心电示波确认存在的心律失常,在心搏骤停的患者,准备除颤器的同时,应给予持续胸外心脏按压。将两个电极板涂以导电膏或垫一生理盐水纱布,并分别放置于患者右锁骨中线第二肋和心尖部,紧贴皮肤。打开除颤器电源,将除颤器设置为同步或非同步状态。同步用于转复术,非同步用于除颤。非同步电复律:首次充电,如果使用双相波除颤器,一般选择120～200J;如使用单相波除颤器,则给予360J的初始能量;不知道除颤器有效能量范围,可使用200J的能量作为首次除颤,第2次和随后除颤,则选用相同或较高能量。同步电复律:同步电复律初始能量一般选择50～100J。按充电按钮进行充电,约数秒后除颤仪鸣叫提示充电完毕。将两电极板按上述位置及力度放置好后,检查术者及他人确无与患者身体接触后开始放电。如心电监测显示为心室停搏,立即给肾上腺素静脉注射(具体用法见 “心搏骤停”)。电转复过程中与电转复成功后,均须严密监测并记录心律/心率、呼吸、血压、神志等病情变化。除颤完毕,关闭除颤器电源,将电极板擦拭干净,收存备用。

(1)电极板的手柄应保持干燥,电击时操作者与周围人员应避免接触患者身体和病床,以保证安全。

(2)心搏骤停的患者,先给一次除颤,立即恢复胸外心脏按压。

(3)电转复过程中与电转复成功后,均须严密监测并记录心律、心率、呼吸、血压、神志等病情变化。

(4)定期检查仪器,使其处于良好的备用状态。每次用毕必须把附件放置整齐,把电极板上的导电胶清除干净。

四、心肺复苏的有效指标和终止条件

(1)自主呼吸和(或)脉搏恢复;

(2)面色(口唇)由发绀或灰白转为红润;

(3)可见眼球活动甚至四肢末端呈现抽动现象;

(4)神志恢复。

(1)自主呼吸及脉搏恢复;

(2)有医务人员接替复苏抢救;

(3)专业人员到场确定患者死亡;

(4)施救者精疲力竭。

五、心肺复苏的并发症

在经CPR恢复自主循环的患者,应注意检查和发现可能出现的各种并发症,并及时给予相应的治疗。

最常见的并发症有肋骨骨折、血胸、心脏压塞、腹腔内损伤、气管导管位置不当等。

此外,常见的并发症还有胃损伤和肺误吸。Felegi等报告1928例经CPR后的尸检。院外CPR者,胃损伤0.8,院内CPR者则无,远较一般文献报道达9%～12%为低。肺误吸则较胃损伤多,院外CPR者为10%。引起胃损伤和肺误吸的因素,可能是基础生命支持和总的复苏时间长。

Bush等报告,接受CPR的儿童很少有致命性并发症,其发生率约为3%～4%。然而,在复苏成功的病例,这些并发症可能很严重而需要长时间才能恢复。如发现骨折或内脏损伤,应考虑为CPR操作不当。

常规手法复苏往往引起心肌损伤。ICU内复苏患者的死亡率相当高,在终末期均出现循环衰竭现象,Guest等通过心肌肌钙蛋白T(cTnT)的检测,证实心肌损伤与此有关。朱志军等通过犬标准室颤模型进行复苏的研究,显示不仅常规病理检查存在心组织细胞水肿、坏死、出血的现象,而且在超微结构上也存在细胞受损的现象,说明复苏犬的确存在急性心肌损伤,而诊断心肌损伤或坏死的血液生化检测指标中,cTnT(心肌肌钙蛋白T)在心肌受损后,能快速持久地释放入血,其血浓度可客观地反映心肌受损的程度。

后续生命支持(Prolonged Life Support,PLS)是指患者在自主循环恢复后进入脑复苏和脏器功能支持的后续阶段,主要是在医院内完成,在此不做介绍。

附:成人高级生命支持流程图

(陶金喆)