第一部分 典型验案选析
心脑系典型验案
头痛(外感风寒湿证)
徐某,男,28岁,2006年6月10日初诊。
主诉:头晕头疼2个月余,加重2天。
6月10日初诊:自诉2个月前因感冒后引起头昏头闷痛,时轻时重。刻下见头晕头疼,以闷痛为主,鼻塞,无恶寒发热,无流涕,舌质淡,舌苔白,脉弦。
中医辨病辨证:头痛(外感风寒湿证)。
西医诊断:急性上呼吸道感染。
治则治法:祛风散邪,通络止痛。
主治方剂:川芎茶调散加减。
中医处方:川芎15g 细辛10g 羌活12g 白芷12g
菊花12g 玄参12g 僵蚕12g 防风10g
6剂,水煎服,日1剂,分温2服。嘱避风寒,随诊。
6月17日复诊:服用前方后症状消失,病情痊愈。
按语:头痛之病,属外感者与风邪侵袭密切相关。头为诸阳之会,又为髓海之所在,五脏精华之血、六腑诸阳之气皆上注于头。脏腑安康,气血调畅,脑海清灵,则神清气爽、不发头痛。风邪夹寒湿邪气外犯,清阳之气受阻,经络不通,而发头痛。川芎茶调散主治风邪头痛,于己百教授以本方为主,主推川芎。川芎载药上行、直达穹窿,诸药合用,共奏祛风散邪、活血通络之功,外感头痛服之有效。加菊花清利头目,而去散邪作用较强的薄荷,加僵蚕搜剔经络、散瘀止痛。脑为髓海,肾主骨生髓,故以玄参滋补肾阴,又兼制他药升散温燥。从本方立意,祛风通络之余,正邪兼顾,补泻并用。
本方常见加减:风寒头痛,加僵蚕10g;风热头痛,去细辛,加桑叶10g、柴胡10g。厥阴头痛,加吴茱萸6g、半夏10g。肝阳偏亢,去细辛,加天麻10g、钩藤12g。血瘀头痛,加桃仁10g、红花10g。
眩晕(肝肾阴虚,心肾不交证)
杨某,女,52岁,1998年2月18日初诊。
主诉:头晕头痛,心烦失眠,腰痛腿软3年,加重2个月。
2月18日初诊:患者患高血压3年,头晕头痛,心烦失眠,腰痛腿软,时有肢体麻木,平常即服用多种西药,血压控制在170～150/90～85mmHg。近2个月来因紧张劳累,病又加重,血压190/105mmHg。刻诊:头晕头痛,心烦急躁,失眠多梦,腰痛腿软,大便软干,舌红苔薄白,脉弦。
中医辨病辨证:眩晕(肝肾阴虚,心肾不交证)。
西医诊断:原发性高血压。
治则治法:滋补肝肾,潜阳息风,养心安神。
主治方剂:镇肝熄风汤加减。
中医处方:生地25g 牛膝15g 代赭石20g 菊花12g
钩藤12g 地龙12g 生龙牡各30g 石决明20g
青葙子15g 草决明20g 炒枣仁20g 丹参20g
桑寄生20g 茯苓30g 泽泻30g
7剂,水煎服,日1剂,分2次服。
2月25日复诊:上药服7剂,配合早晨服复方降压片1片,诸证均有明显减轻,大便排解较前通畅,测血压170/90mmHg。效不更方,再进7剂。
3月4日三诊:患者诉说服药后,现诸证缓解,血压平稳(160/88mmHg)。为巩固疗效,再服10剂。
随访1年,除早晨长期服复方降压片之外,未再服用其他药物,病情稳定,血压控制在150/90mmHg,基本告愈。
按语:中医认为本病多因情志失调,饮食不节,内伤虚损,导致阴阳失调而发病,属中医“眩晕”“头痛”“中风”范畴。《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”其主要病机为肝肾阴虚,肝阳上亢;或者素体阳盛,上扰清窍或平素肾阴亏虚,水不涵木,肝阳偏亢;或长期忧虑恼怒,气郁化火,肝阴暗耗,皆可导致气血逆乱,上扰清窍,发为本病。本患者年老久病肝肾不足,肝阳上亢,故见头晕头痛、心烦急躁、失眠多梦、腰痛腿软等症,治疗上应以平肝潜阳为主,选用镇肝熄风汤加减。本方出自张锡纯《医学衷中参西录》,长于治疗肝肾阴亏、肝阳上亢、气血逆乱而致眩晕、中风等症,具有镇肝息风、滋阴潜阳之功效。本例处方中怀牛膝味甘苦酸而平,走而能补,性善下行,主入肝肾二经,引血下行,折其亢盛之阳风,为主药;肝阳上升太过,则脏腑之气均随之上逆,则重用代赭石重镇降逆平冲,并能助平肝潜阳;龙骨、牡蛎、钩藤、石决明潜阳降逆、柔肝息风;地龙清热息风;菊花、草决明、青葙子清肝火;生地、牛膝、桑寄生补益肝肾以治本;丹参活血养血;酸枣仁甘、酸、平,归心、肝、胆经,具有养心益肝、安神、敛汗之功,其止眩作用源自养心阴、益肝血。诸药合用,共达滋补肝肾、潜阳息风、养心安神之目的。本方多数药物,据药理试验证实,有降压作用。实践亦证明运用上方治疗高血压,在降低血压、改善症状方面疗效满意。
眩晕(肝肾不足,痰热阻滞证)
尚某,女,56岁,1999年8月27日初诊。
主诉:头晕目眩5年,加重3天。
8月27日初诊:患者因头晕目眩5年,加重3天就诊。患者既往高血压病史5年,3天前生气后自觉头晕目眩、眼前发黑,伴视物旋转、动摇不定,恶心,呕吐,耳鸣,颧红,燥热,大便干结,舌尖红、苔薄白,脉弦细,血压175/95mmHg。
中医辨病辨证:眩晕(肝肾不足,痰热阻滞证)。
西医诊断:原发性高血压。
治则治法:疏肝清热,化痰降逆。
主治方剂:眩晕宁煎剂加减。
中医处方:柴胡18g 黄芩10g 生姜10g 半夏10g
党参10g 炙草10g 茯苓30g 泽泻30g
陈皮10g 竹茹10g 竹叶10g 川芎10g
天麻10g 枳实10g 青葙子12g 草决明15g
4剂,水煎,日1剂,2次分服。
9月4日复诊:服药4剂,头晕目眩、耳鸣、恶心明显减轻,时感腰膝酸软,血压140/90mmHg。原方去竹叶,加狗脊20g、川断20g,又服6剂。
9月11日三诊:服上方后,诸症缓解,血压130/85mmHg,为巩固疗效,又以杞菊地黄丸口服4周。
随访6个月,未见复发。
按语:《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣。”《丹溪心法·头眩》则偏主于痰,提出“无痰则不作眩”“治痰为先”。《景岳全书·眩运》指出:“眩运一证,虚者居其八九,而兼火、兼痰者不过十中一二耳。”强调了“无虚不能作眩”。高血压乃老年人较常见之疾,虽然以肝肾阴亏、肝阳上亢者居多,但痰浊、瘀血为患者亦不少见。本例患者平素即有肝肾不足,又因生气后致使肝失疏泄,少阳火升,脾运失健,痰浊内生,痰热上扰,遂成眩晕之证。急则治其标,治宜疏肝清热、化痰降逆。于己百选择其所制眩晕宁煎剂加减。方中以小柴胡汤疏肝,旋转少阳枢机,透达郁火,升清降浊;二陈汤化痰降逆,合入竹茹、枳实、泽泻以加强化痰降逆作用;青葙子、草决明以清肝,另有号称“治风之神药”的天麻及血中气药、引药上行的川芎,使本方效用更加全面周到。经治后,患者头晕等症减轻。二诊加入狗脊、川断补益肝肾以治本。三诊时诸症缓解,遂以杞菊地黄丸滋补肝肾治本而收功。
眩晕(风痰内阻,清窍被蒙证)
朱某,女,40岁,1991年4月22日就诊。
主诉:眩晕呕吐2天。
4月22日初诊:2天前,患者无明显原因自觉天旋地转,卧床不敢睁眼,起则欲倒,伴恶心呕吐,于西医院诊为梅尼埃综合征。刻诊:自觉天旋地转,卧床不敢睁眼,起则欲倒,伴恶心呕吐,舌红苔薄白、脉弦滑。
中医辨病辨证:眩晕(风痰内阻,清窍被蒙证)。
西医诊断:梅尼埃综合征。
治则治法:化痰去湿,升清降浊,息风定眩。
主治方剂:眩晕宁煎剂加减。
中医处方:柴胡20g 党参10g 炙草10g 黄芩10g
茯苓30g 生姜10g 半夏10g 大枣6个
陈皮10g 泽泻30g 川芎10g 天麻10g
白术12g 竹叶10g
水煎,2次分服。
4月26日复诊:服上方4剂,头晕目眩大减,恶心呕吐亦止,头微痛,气稍短。原方加蔓荆子12g、菊花12g、黄芪20g,继服4剂而愈。
按语:本病与中医学的“眩晕”证类似。如《素问·至真要大论》记载:“厥阴之胜,耳鸣头眩,愦愦欲吐。”《丹溪心法》亦云:“眩者言其黑运转旋,其状目闭眼黑,身转耳聋,如立舟车之上,起则欲倒。”都对本病作了十分形象的描述。于己百教授结合上述医家及自己的临证经验,认为本病乃本虚标实之证。本虚以肝肾阴虚和中气虚陷最多,正如《黄帝内经》所说:“(肝肾阴虚)髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,懈怠安卧”(《灵枢·海论》)、“(中气虚陷)上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”(《灵枢·口问》)。标实又以风火与痰湿为主。无痰不眩,无风不晕,眩晕之作总不离痰湿与风火,因痰聚中焦,易于上泛,火借风威,易于飘扬,遂致头晕目眩、耳鸣耳聋、恶心呕吐诸症皆起。故治宜疏肝化饮、降浊祛风。于己百以小柴胡汤、五苓散及二陈汤三方合用,加川芎、天麻,组成习用的眩晕宁煎剂,一以针对本证型而治,二则随证加减通治其他眩晕。方中小柴胡汤和解少阳,主治伤寒少阳证,于己百在此用于疏肝清热、化痰降浊;五苓散温阳化气、利水降浊,仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中用治下焦水逆引起的“脐下有悸,吐涎沫而癫眩”之症;二陈汤燥湿化痰,理气和中,是治疗湿痰的主方。三方看似平常,而联合运用,即具疏肝清热、化痰除饮、理气降浊之综合作用,另有号称“治风之神药”的天麻及血中气药、引药上头的川芎的加盟,使本方效用更加全面周到。本方除用于梅尼埃综合征的治疗外,本着异病同治的原则,亦可用于原发性高血压、脑动脉硬化等辨证属于风痰上扰而见眩晕者。本例患者因风火上炎,风生必夹木势而克土,土病则聚液成痰,遂致风痰上扰而成本病,故以眩晕宁煎剂加减以疏肝化饮、降浊祛风。经治,二诊时症状大减,继以原方加蔓荆子、菊花以加强平肝息风之功,黄芪健脾治本以收工。
眩晕(痰蒙清窍证)
赵某,男,69岁,2006年5月20日就诊。
主诉:头晕反复发作2个月。
5月20日初诊:自诉2个月来头目眩晕,无恶心呕吐,无明显头痛,自测血压正常,于外院就诊示脑血管硬化,予以输液治疗(具体不详)后效果不佳,故今日来我院就诊。刻下症见:头晕,头重如裹,无明显头痛,无恶心呕吐,纳可,大便稀,小便可,舌体大小适中,舌质淡,舌苔白腻,脉弦滑。
中医辨病辨证:眩晕(痰蒙清窍证)。
西医诊断:脑血管硬化。
治则治法:疏肝化饮,降浊祛风。
主治方剂:小柴胡汤合五苓散加味。
中医处方:柴胡18g 黄芩10g 生姜10g 半夏10g
党参10g 炙草10g 大枣6枚 茯苓30g
泽泻30g 白术12g 桂枝10g 陈皮10g
川芎10g 天麻10g
6剂,水煎服,每日1剂,分2次服。
嘱:情志舒畅,清淡饮食,按时休息,避免劳累。
5月26日复诊:服药6剂后,诸症减轻,继续治疗。
按语:脑动脉硬化的临床症状主要是头昏、眩晕、头痛、耳鸣等。中医大都属“眩晕”范畴。历代医家从虚论治者较多,认为其表现系因肾虚精亏、肝阳偏亢和血瘀痰阻有关。本例患者临床表现以痰浊上蒙清窍为主要方面,故以小柴胡汤合五苓散加味治以疏肝化饮、降浊祛风。方中小柴胡汤和解少阳,主治伤寒少阳证,于己百在此用于疏肝、化痰降浊;五苓散温阳化气、利水降浊;加入陈皮理气化痰和中,天麻以息风,川芎活血开郁行气。诸药合用,具疏肝、化痰除饮、理气降浊之综合作用。因药证相合,故疗效满意。
眩晕(气血亏虚证)
姚某,女,32岁,2006年5月27日就诊。
主诉:头晕反复发作6个月,加重1周。
5月27日初诊:自诉于半年前无明显诱因出现早上起床后头晕,无恶心呕吐,未系统诊治,近1周来症状加重,为求系统诊治前来我院就诊。刻下症见:头晕,晨起及蹲下站立时明显,无视物旋转,无恶心呕吐,伴食后胃脘胀满,月经前情绪欠佳,经色黯,眠可,二便可。舌体正常,舌质淡,舌苔薄白,脉沉细。
中医辨病辨证:眩晕(气血亏虚证)。
西医诊断:低血压。
治则治法:健脾益气。
主治方剂:四君子汤加减。
中医处方:党参15g 白术12g 茯苓12g 枳实10g
炒麦芽15g 砂仁10g 玉片10g
6剂,水煎服,每日1剂,分2次服。
嘱:避风寒,调饮食,随诊。
6月2日复诊:服药6剂后,头晕、食后胃脘胀满明显好转。嘱继续医治,共进24剂,诸症消失。
按语:眩晕是临床上常见症,前人多认为眩晕是风病,一般常用平肝息风、调补肝肾之法。但眩晕亦不尽是风病,不全属于肝阳。临床虚证眩晕并不少见,尤其脾胃不足之体,最易罹患。脾胃为后天之本,气血生化之源。脾胃虚弱则可导致气血两虚,气虚则清阳不升,血虚则清窍失养,故而发为眩晕。脾主运化水谷精微和水湿,脾虚则运化失健,故纳差、食后胃脘胀满。治宜健脾燥湿行气,方用四君子汤加味治之。方中党参、白术、茯苓益气健脾,枳实、炒麦芽、砂仁、玉片(槟榔)行气运脾,脾胃得健能运,气血生化充足,则脑有所养,头晕消失。
胸痹(阳虚痰盛,心脉痹阻证)
官某,女,38岁,2006年5月20日初诊。
主诉:胸闷、气短、心慌间歇性发作4个月,加重1个月。
5月20日初诊:患者4个月前无明显原因出现间歇性发作胸闷、气短、心慌,1个月前上述症状加重,前医诊断为胸痹(房室传导阻滞Ⅰ度),服用中药汤剂1周,疗效不佳。现证见胸闷气短心悸,活动后尤甚,每次发作持续约10分钟,无明显疼痛,伴头晕、口周麻木不适。纳可,眠可,二便可。察其:舌体适中,舌质紫黯,舌苔薄白,诊其脉沉细。检阅心电图报告为:ST段改变,房室传导阻滞Ⅰ度。
中医辨病辨证:胸痹(阳虚痰盛,心脉痹阻证)。
西医诊断:冠心病,房室传导阻滞Ⅰ度。
治则治法:温心阳,畅气血,开痰结。
主治方剂:《金匮要略》枳实薤白桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。
中医处方:瓜蒌20g 薤白12g 半夏10g 茜草12g
川芎10g 防风12g 蜈蚣2条 紫石英30g
细辛10g 丹参20g 桂枝10g 生龙牡各30g
6剂,水煎服,每日1剂,分2次服。嘱其勿过度劳累。
5月26日复诊:服用前方后,胸闷、气短、心悸明显减轻。口周麻木减轻,头晕减轻。舌质淡黯,舌苔薄白,脉沉细。病已奏效,效不更方,6剂。调护、医嘱同前。
6月1日三诊:服用前方后,胸闷明显减轻,偶有心悸,无气短、头晕等。舌质淡,舌苔薄白,脉细。病情继续好转,同前治疗,6剂。调护、医嘱同前。
随访:服用前方1个月后,再未发作,查心电图正常。
按语:于己百认为胸痹的病因皆为上焦阳虚、阴乘阳位所致,即仲景“阳微阴弦”之义(阳微,即不及,是上焦阳气不足、胸阳不振;阴弦,即太过,又是阴寒太盛、痰湿内停)。既然阳虚痰盛型胸痹由阳气虚弱、心血瘀阻、痰湿停滞引起,故其治则应立温心阳、畅气血、开痰结为大法。于己百以仲景治疗胸痹的枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤为主化裁,方中瓜蒌、薤白、半夏、桂枝、细辛、紫石英温通心阳,宽胸豁痰;川芎、丹参、茜草活血化瘀,畅通心脉;生龙牡镇静安神;防风、蜈蚣疏风通络,为于己百治疗传导阻滞的经验用药。本方熔通阳、豁痰、行气、活血、通络诸法于一炉,方证合拍,故病情逐渐缓解。
心悸(心阳虚,气滞血瘀证)
范某,女,55岁,1998年6月29日就诊。
主诉:心悸、头晕、胸闷、气短半年,加重伴反复晕厥半月。
6月29日初诊:患者心悸、头晕、乏力、胸闷、气短,形寒肢冷半年,多次查心电图显示窦性心动过缓,心率48～52次/分钟,合并心肌供血不全。诊断为冠心病,病态窦房结综合征。近半月来,上述症状加重,心烦失眠,晕厥发作5次。刻诊:舌淡黯、苔薄白,脉迟缓,脉搏53次/分钟,血压115/70mmHg。
中医辨病辨证:心悸(心阳虚,气滞血瘀证)。
西医诊断:冠心病,病态窦房结综合征。
治则治法:温阳益气通脉,行气活血散瘀。
主治方剂:麻黄附子细辛汤加味。
中医处方:麻黄10g 附子10g 细辛10g 黄芪30g
党参20g 白术10g 炙草10g 麦冬15g
桂枝10g 丹参20g 川芎12g 五味子10g
炒枣仁30g 陈皮10g
开水煎,分2次服。
7月6日复诊:服上药6剂,头晕、胸闷大减,未再发生晕厥,脉搏60次/分钟,但仍心烦躁扰、夜卧不安。上方加黄精20g,继服6剂。
7月13日三诊:服上方,自觉症状消失,脉搏70次/分钟,纳食、睡眠均可,二便自调。本方有效,改汤为丸,再进一料。
8月13日四诊:患者因感冒就诊,问及病态窦房结综合征治疗情况,诉说服丸药1个月,病情稳定,复查心电图示窦性心律,72次/分钟,律齐,疾病基本痊愈。
按语:于己百根据病态窦房结综合征常见心悸气短、心痛脉迟、头晕晕厥、倦怠乏力等表现,认为其当属中医学“心悸”“胸痹”“脉迟”“头晕”等证的范畴,其病因多为心气不足,心阳虚衰,气血运行无力,心脑失于温养而时发心悸、心痛、头晕、晕厥等症。心属火脏,而又上居于胸,胸为阳,火亦阳,两阳相合,故心为“阳中之太阳”。心阳的主要作用是鼓动心脏搏动,温运血脉循行,肾阳为诸阳之本,对人体各个脏腑的生理活动起着温煦推动的作用,因此心肾阳气的盛衰,直接影响心率的快慢、血脉的盈亏和脉象的虚实。心肾阳虚可出现心悸胸闷、神疲、昏晕、面色无华、四肢不温等肾阳不足、心阳不振的病证。若阳气不足,无力鼓动血行,或寒凝经脉,气机郁滞等,皆可致心血瘀阻,心脉不畅。根据本例患者临床表现,辨证属阳气虚寒、气血不足、升阳无力,气滞血瘀。所以选用仲景麻黄附子细辛汤为主,以温阳、散寒、通脉。方中附子取其温通十二经脉,尤以贯通心脉,鼓动心率为主;麻黄通血脉,消蕴结;细辛宣通散寒;黄芪、党参、白术、炙草益气升提;陈皮理气和胃,同时合入生脉散补气滋阴;桂枝和营而温通经脉,同时加用丹参、川芎以活血行血,酸枣仁以养心安神。全方共奏益气温阳散寒、活血化瘀通脉之功,因此临床获良效。
心悸(气阴两虚证)
王某,女,34岁,2006年6月29日初诊。
主诉:胸闷心悸4年,加重2个月。
6月29日初诊:自诉4年前因小孩生病后紧张劳累,而出现胸闷、心悸心慌症状,休息后缓解。此后常因生气而复发,近2周来上症加重,遂来诊治。刻下证见:胸闷气短,心慌心悸,失眠,多梦,易惊醒,纳可,二便可,舌质淡有瘀点,舌苔白,脉弦。
中医辨病辨证:心悸(气阴两虚证)。
西医诊断:冠心病。
治则治法:益气养阴,安神镇惊。
主治方剂:生脉散合酸枣仁汤加味。
中医处方:党参12g 麦冬15g 生地15g 五味子10g
茯神12g 川芎10g 炙草10g 炒枣仁20g
百合20g 知母15g 丹参15g 生龙牡各30g
6剂,水煎服,日1剂,分温2服。
7月5日复诊:服用前方后,心慌、心悸明显好转。病已奏效,效不更方,连服18剂,自觉无不适。
按语:思虑劳倦,伤及心脾,心伤则阴血不足,阴不敛阳;脾伤则无以化生精微,血虚难复,不能养心,以致心悸不安而失眠。生脉散合酸枣仁汤加味治之。生脉散益气养阴,酸枣仁汤合百合、生龙牡安神镇惊,丹参活血化瘀。本方熔益气养阴、安神镇惊、活血通络诸法于一炉,方证合拍,故病情逐渐缓解。
失眠(心阴虚证)
毛某,男,53岁,2006年6月17日初诊。
主诉:失眠伴头晕心悸1年。
6月17日初诊:失眠,健忘,头晕,心慌心悸1年,于外院就诊,经检查诊断为神经症,予以谷维素、维生素等药治疗效果不佳,遂今日前来我院就诊。刻下证见:失眠,每日只能睡2～3个小时,伴心慌心悸,头晕健忘,急躁易怒,善太息,口干口苦,纳差,二便可。舌质红,舌苔白,脉沉细。
中医辨病辨证:失眠(心阴虚证)。
西医诊断:神经症。
治则治法:镇心安神定志,清热滋阴养血。
主治方剂:百合知母汤合酸枣仁汤加减。
中医处方:百合12g 知母20g 茯神15g 川芎10g
炙草10g 半夏30g 炒枣仁30g 首乌藤30g
远志12g
6剂,水煎服,日1剂,分温2服。
嘱:调情志,随诊。
6月23日复诊:服用前方后,睡眠好转,每日可睡5～6小时;又按上方配药继续服用半月,心慌心悸症状消失,睡眠好转。
按语:于己百认为,失眠的产生主要是由于人体的阴阳失调所致。“阴静阳躁”(《素问·阴阳应象大论》),阳主动,阴主静,静则神安而寐,动则神不安而失眠。凡因各种原因造成阳动过盛或阴静不足,均可导致失眠。本例患者是因思虑劳倦,伤及心脾,心伤则阴血不足,阴不敛阳;脾伤则无以化生精微,血虚难复,不能养心,以致心神不安而失眠。宜镇心安神定志、清热滋阴养血,选用百合知母汤合酸枣仁汤加减治之。二方均出自张仲景《金匮要略》,方中酸枣仁养心补肝、宁心安神,是为主药;百合、首乌藤养血安神,远志、茯神宁心安神,知母滋阴清热,川芎调畅气机、疏达肝气,半夏配远志化痰开窍,甘草调和诸药。全方合用,共奏补血养肝、宁心安神、清热除烦之功,故可用于阴血不足、虚热内扰之虚烦不寐的治疗。
失眠(阴血亏虚,火热偏盛证)
严某,女,23岁,1999年7月12日初诊。
主诉:失眠2年,加重1周。
7月12日初诊:自诉2年来经常失眠,1周前因感情问题与家人吵架后,心情烦躁,入睡困难,时常彻夜不眠,口燥,便干。舌淡黯尖红,脉弦滑稍数。
中医辨病辨证:失眠(不寐)(心肝阴血亏虚,火热偏盛证)。
西医诊断:失眠。
治则治法:补血养阴,清热除烦,镇心安神。
主治方剂:安神丸(汤)合酸枣仁汤加减。
中医处方:丹参30g 生地20g 黄连10g 知母12g
炒枣仁30g 茯神10g 川芎10g 炙甘草10g
首乌藤30g 生龙牡各30g 僵蚕12g 天竺黄12g
姜黄10g 磁石30g
水煎,2次分服。
7月16日复诊:患者服药4剂,心烦、口干均有减轻,一夜可睡5小时,大便仍干。去磁石,加枳实10g、竹茹10g、麦冬12g、五味子10g,继服7剂。
7月23日三诊:诸症减轻,睡眠较前大为好转,大便已通。继服7剂。
8月10日四诊:大便已通,燥热、口干大减,而停药后复又失眠。患者因不能坚持服汤药,故以上方为主,改汤为丸,再治1个月。
半年后随访,停药后症情稳定,每夜可睡6小时,病告痊愈。
按语:失眠的病因主要有外邪、内伤两端,其基本病机主要为营卫不和、阴阳失调。阴阳失调又可分为阴虚不能摄纳阳气或阳盛不得入于阴分两端。《灵枢·大惑论》云:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”本例患者因心肝血虚久病失眠,复因情志失调而致肝失疏泄,郁而化火,则导致阴虚阳亢,心神受扰而失眠症状加重。古书有云:“肝火不得卧之因,或因恼怒伤肝,肝气怫郁;或尽力谋虑,肝血所伤。肝主藏血,阳火扰动血室,则夜卧不宁矣。”治当以补血养阴,清热除烦,镇心安神。于己百对此类失眠常选用安神丸(汤)合酸枣仁汤加减。方中以生地、炒枣仁、茯神、首乌藤养血滋阴安神,其中酸枣仁入心、肝经,养心阴、益心肝之血而安神;黄连、知母清心降火;僵蚕、天竺黄以息风清热化痰;片姜黄、川芎调气疏肝;磁石、生龙牡镇心安神;丹参以活血养血。二诊时,患者仍有大便干结等症,去磁石,加枳实、竹茹、麦冬、五味子以加强养阴化痰降气之功,经治后患者诸症缓解,后以丸药缓图治愈。