第五节　腕和手部

■观察腕和手有否肿胀、有否外形的改变、有否肌肉萎缩、有否畸形及指甲生长情况。

■注意排除反射性交感神经营养障碍，皮肤有无皮纹消失而光滑。

■指甲的杵状和青紫可能继发于肺部疾病。

■畸形

□　爪形手（图3-5）：

□　扁平手（图3-6）：

□　鹅颈手（图3-7）：

□　指下垂（图3-8）：

□　腕下垂（图3-9）：

□餐叉样畸形：掌腱膜挛缩、前臂缺血性肌挛缩、科雷骨折后遗畸形。位于桡骨下端2～3cm处骨折远端向背侧与桡侧移位，腕部变宽。（图3-10）

□史密斯骨折：近侧骨折端向背侧凸起，远侧向近侧移位，腕部掌侧饱满手向桡侧偏斜。

□弹响指：指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，肌腱肥厚变粗，呈膨大之硬结，患指不能自如屈伸，当屈曲或伸直到一定程度时出现弹跳样响声。

□梭形畸形：多为数个关节同时受累，呈对称性，急性发作期关节肿胀，呈梭形改变，多以腕部桡侧为明显。

□局限隆起：常见于腱鞘囊肿。

■生理凹消失

□腕桡侧窝（鼻烟窝）消失，提示腕舟状骨骨折。

□桡骨远端掌面消失，提示桡骨下端骨折。

■腕与手部肿胀、肿块

□鳍形手、全关节肿胀：多为类风湿或结核性关节炎。

□背侧局限性肿胀：多为腱鞘炎、筋膜或肌腱断裂。

□侧方肿胀：多为副韧带撕裂。

□腕背侧正中肿胀：见于月骨缺血性坏死或软组织损伤。

□软骨瘤：发生于近节指骨及掌骨，表现为手指局部不规则的球形或梭形骨性肿块。

□血管球瘤：圆形，一般直径在6mm以下，疼痛剧烈。此瘤全身都可以发生，但以手部最多见，常见于指甲下，局部略隆起，表面可见紫色小点，有明显压痛。

■肘、腕、手部的疼痛及肌肉萎缩鉴别

□临床上对神经根性压迫或外周神经的压迫应注意鉴别。

□颈源性的疼痛、麻木在肘、腕、手部是常见的，是由脊神经根损伤引起的，受神经根支配的肌肉（称同神经肌群）挛缩。

□在肘、腕、手部区域的外周神经的压迫也会导致疼痛麻木。

□前臂伸肌群全部萎缩，可由于废用性萎缩、臂丛神经损伤引起。

□前臂屈肌群全部萎缩，按之坚硬或呈条索感，可能是前臂缺血性肌挛缩引起。

□在尺侧提示尺神经或正中神经病变。

□轻度大鱼际肌群萎缩，提示腕管综合征或颈椎病，重度多由于正中神经麻痹所致。

□小鱼际肌群萎缩，提示尺神经损伤，如肘管综合征、颈肋臂丛神经受压。

□骨间肌萎缩，提示尺神经麻痹。

■询问日常腕部活动有什么变化，对功能障碍应询问有否外伤史。

□C6、C7、C8、T1神经根损伤可放射至腕和手。其特殊敏感区C6为拇指、C7为中指、C8为环指。

□病人主诉腕和手痛，除局部病变外，应想到颈、肩、肘部病变引起腕和手的症状。

□臂丛或周围神经损害也会影响到手的功能。

□肩或肘关节病变也可能引起手的疼痛。

病人手放在诊断床上、放松，医者要用固定而轻的压力确定压痛或异常的位置。

■腕关节运动

□屈腕

□　腕关节掌屈50°～60°。

□桡侧屈腕肌、尺侧屈腕肌、掌长肌、屈指浅肌、屈指深肌和屈指长肌。□伸腕

□　腕关节背伸35°～60°。

□桡侧伸腕肌、尺侧伸腕肌和伸指总肌。

□内收

□　腕内收30°～40°。

□尺侧屈腕肌和尺侧伸腕肌。

□外展

□　桡侧倾斜25°～30°。

□桡侧屈腕肌和桡侧伸腕肌。

■手的功能位置

□　腕关节背屈30°，尺侧倾斜约10°。

□掌指关节轻度屈曲，手指分开。

□各指间关节稍弯曲，拇指掌腕关节充分外展和轻度直伸。

□第1掌骨向手掌平面旋转，使其掌面对示指掌面。

□拇指掌指关节轻度直伸，而指间关节轻度屈曲，如准备握物姿势。

■握拳试验：

□拇指内收，然后握拳，医者再将患腕向尺侧倾斜。

□如感桡骨茎突部疼痛，提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

■掌腱膜挛缩：

□环指、小指近侧相继发生屈曲挛缩而远侧指间关节不发生屈曲挛缩，常有过伸现象（又称杜本曲伦）挛缩。

□由掌腱膜瘢痕组织增厚、短缩引起。

■屈腕试验：

□将腕掌屈，同时压迫正中神经1～2分钟，若手掌麻木、疼痛加重并放射至示指、中指，提示腕管综合征。

□压迫腕部掌侧的腕横韧带近侧缘中点，出现患侧手指刺痛、麻木异常感觉，提示腕管综合征。

□病人仰卧将患肢伸直高举，出现上述表现，提示腕管综合征（举手试验）。

■卡纳夫尔症：尺侧滑囊炎时，其最明显的压痛点在小鱼际肌上，距手掌横纹约2～3cm。

■桡侧伸腕长、短肌：病人伸直五指，抗阻力伸腕并外展（桡侧偏），即可看到和触及到该二肌的收缩力。

■指伸肌：病人手指伸直，抗阻力屈曲掌指关节，或屈曲手指中节及远节时，抗阻力伸第2～5指的近节，即可触及该肌的收缩力。

■尺侧伸腕肌：病人伸直五指，抗阻力向尺侧伸腕，即可看到和触及到该肌的收缩。

■外展拇长肌：病人抗阻力外展第1掌骨时，即可触及该肌肌腱。

■伸拇长肌：病人抗阻力伸直拇指远节动作，即可触及该肌肌腱。

■伸拇短肌：病人抗阻力伸直拇指的掌指关节，即可触及该肌肌腱。

■屈指浅肌：病人屈指第2～5指中任何一手指的中节指，其余手指固定于伸直位，即可测知屈指浅肌肌力。

■屈指深肌：固定病人中节指骨于伸直位，抗阻力屈曲远节指间关节，即可测知该肌肌力。

■屈拇长肌：固定病人近节拇指，抗阻力屈曲拇指远节，即可测知该肌肌力。

■尺侧屈腕肌：病人抗阻力向尺侧屈腕时，可看到和触及该肌肌腹及其肌腹的收缩。

■内收拇肌：病人抗阻力内收拇指动作，或拇指与第2指掌面夹持纸片，即可测知该肌肌力。

■蚓状肌：固定病人腕部于稍伸位及手指掌指关节于过伸位，抗阻力伸直近节指间关节，即可测知蚓状肌与骨间肌的作用。或嘱病人伸直手指指间关节，抗阻力屈曲掌指关节，亦可测知。

■骨间肌：病人手指及手掌平放于桌上，抗阻力示指与环指离中线外展，可测知背侧骨间肌。抗阻力示指、环指及小指内收，即可测知掌侧骨间肌。

■桡神经损伤时：腕下垂，拇指不能背伸和外展，掌背桡侧皮肤浅感觉消失。

■尺神经损伤时：第4、5指之掌指关节不能屈曲，远端关节不能伸直，骨间肌及鱼际肌萎缩，呈“爪形手”，尺侧一个半手指皮肤浅感觉消失。

■正中神经损伤：拇指及食指不能弯曲，拇指不能做对掌运动，大鱼际肌萎缩，呈“猿手畸形”，桡侧三个半手皮肤浅感觉消失。