论肺气肃降与胃腑通降相关的临床效应

中医论升降，以中土脾胃为枢纽，脾主升，胃主降，前文已述“肝的升发与脾的升清起协同作用”及“左升右降”。本文讨论肺气肃降与胃腑通降的相关性，及其在临床的意义。

1.肺合大肠与胃腑通降的关系

脏腑之间的表里相合是中医的脏腑学说内容之一。常见的有脾与胃相表里，肺与大肠相表里等。前人在实践中发现肺气“肃降”功能，与大肠的“传导”功能有密切关系。肺居于上焦，主气，为水之上源，敷布全身，故其气呈清肃下降。《素问·至真要大论》言：“诸气膹郁，皆属于肺”，如果肺失肃降，则会出现胸闷胁胀，咳嗽气喘，尿少水肿等肺气上逆，通调失司之症。《灵枢·本输》说：“肺合大肠，大肠者，传道之府。”肺与大肠表里相合，肺气清肃下降，则大肠传导如常；而大肠传导通顺则有助于肺气肃降。两者在病变上亦相互影响。临床常见肺失肃降，津液不能下达，则可出现大肠传导阻滞而大便困难。如果是大肠实热积滞失去通降，可引起肺气的宣降失司，致胸闷咳喘加剧。临床使用泻下药通便，会促使肺气肃降，痰嗽喘息得以缓解；使用润养肺津，清肺肃降药，可以促使大便通畅。

大肠属六腑之一，大肠、小肠与胃相连接，共同合作完成排浊通降功能。胃为六腑之主，胃腑和则六腑俱和，胃腑通降则六腑皆通。胃气以下行为顺，大肠的传导与胃气通降关系尤其密切。《伤寒论》表现胃家实的阳明腑实证，主要是肠道实热，表现大便秘结，腹部胀满。脾胃为升降之枢纽，脾气升则诸气皆升，胃气降则诸气皆降。所以肺气下降，须借助于胃腑通降得以完成，肺气肃降与胃腑通降具有密切相关。

2.腑气失降对肺脏的影响

腑气失降表现出肠道排便排气功能障碍，腹部胀隆，肠中气体聚增。正常的生理常态，人体内大约保持有150ml气体，而且大部分在大肠内。若肠道的功能异常就会产生更多气体。影响肠道功能的原因很多，主要是肠道的运动受抑制，即“胃失和降”，大小肠下行传导失职。所以肠道功能异常，常见大便结或不畅，肠鸣音消失或减弱，于是食物滞留产生大量气体，从而出现明显腹胀或积气。从气体的分子运动理论看来，气体分子是不断的摆脱分子间引力，向上的高速运动，相互之间及同管壁不断的碰撞。因此，一旦吸收入血液中，易出现所谓“内毒素血症”。上行入肺会导致肺损害而发生ARDS症状。这种情况临床上最常见于热病发热时，即急性感染性疾病过程。由于发热体温上升，肠道对体温上升最敏感，而致肠蠕运动减慢，食物通过肠道时间延长，由于发热影响酶的作用，使食物消化不完全，同时小肠中食糜为半液体物态，发热蒸发水分后，在大肠中形成燥屎便秘而小肠中产生大量气体，由于气体分子以高速运动相互不断碰撞，使之间气温升高，而热量越高则分子运动越速。气体的温度与压力和体积均成正比的。如体温升高则气体压力增加，体积亦随之膨胀，肠中压力增加，便形成痞、满、燥、实的大承气汤证。痞满就是鼓肠，燥实即大便秘结。肠中的气体不能从肛门排出，便吸收入血，如上逸从肺呼出，于是身热气粗，甚则如《伤寒论》所说“短气腹满而喘”，“喘冒不得卧”的阳明腑证，可以大承气汤治之。此时，若肺已有病变，由于炎症病灶渗出物充满肺泡，骤然又大量气体上集于肺，于是气道壅塞形成“痰浊阻肺”，出现更严重的喘促痰嗽症状。因此必须用攻下通便，排去肠中燥屎与积气。这样可以杜绝气体来源，从而减轻肺的排气负担，使肺循环得到改善，而喘息痰嗽症状得以控制。或许认为攻下的排气减负，充其量只是缓解症状，因为致病因素没有消除，疾病的本身仍未解决。可是从实践观察，只要症状缓解，疾病就获好转，人体的自然免疫功能就会从容战胜疾病。

“肺实咳嗽喘息泻大肠”有效，已为许多学者临床研究所证实。日本大塚敬节说：“治喘之法，不必限于麻黄、杏仁……因腹压或肠压高而引起呼吸喘促，余曾用疏通剂或泻下剂或利尿剂以减轻腹压，颇收意外之效。”匡调元《中医病理学》中说：“胃肠道内气体主要依靠肠壁血循环吸收由肺排出，其排泄量较由肛门排泄的量高20倍……肺有病变而导致换气障碍，血液中气体不易排出，于是气体分压增高，小肠中气体不能吸入血，弥散入小肠黏膜下层而形成气泡层。用泻下药排去肠内气体以减轻小肠充气压力，间接减轻肺部排气负担，改善肺循环而收平喘止嗽的疗效。”

3.肃降肺气与通腑的相互作用

阳明腑证属于外感热病过程中最严重的一个阶段。发生咳喘病大都属于实证喘嗽，这种喘嗽亦常见于内伤杂病，所不同的不一定发热，主要是肠道壅实失下行之顺，产生气体上遏于肺，出现严重的喘咳症状。如《金匮要略》中言：“肺痈喘不得卧者”，“支饮不得息”，均用葶苈大枣泻肺汤主之。肺与大肠相表里，肺痈及支饮，出现喘息不能平卧，若大便秘结，病势必重。可见葶苈的泻肺定喘，实即攻下通便。李东垣《医学发明》在“泄可去闭葶苈大黄之属”中说：“葶苈不减大黄，又性过于诸药，以泄阳分肺中之闭也，亦能泄大便。”可见葶苈泻肺定喘作用与大黄类同，临床上常见肺炎、气管炎、支气管喘息、百日咳等喘嗽多痰而伴见实热便秘，使用葶苈便有定喘、止咳、消痰之功。又如《金匮要略·痰饮咳嗽病》的己椒苈黄丸原书治疗“腹满……肠间有水气”，组方防己、葶苈子、椒目、大黄四味，功在利水通便，适用腹满便秘，小便不利者，临床用于肺源性心脏病喘不得卧，服后便通尿长，能有效地纠正心衰。小儿肺炎，若出现高热、咳嗽、气急、鼻煽、口干、脉数，属于实证，予麻杏石甘合葶苈大枣泻肺汤，常能获得卓效。

葶苈苦寒性能不减于大黄，所以体虚无热者不能轻用葶苈。一般喘息痰嗽均常用苏子为主药。苏子质润富有油脂，《本草纲目》谓“利膈宽肠”，以苏子为主的苏子降气汤和三子养亲汤，临床用于慢性气管炎、支气管哮喘、肺气肿及肺心病等喘息痰嗽发作时，有定喘止嗽、降气消痰作用，主要借苏子油润，滑肠通便而获得效果，所以虚喘不可轻投。三子养亲汤，不光是苏子，同时莱菔子、白芥子均为子仁油润之品，实喘用之有立竿见影之功，对老慢支，咳喘多痰实证，动则喘息，腹胀便秘，以之投服，屡用屡应。三子养亲汤乃临床常用方剂，若痰多者合二陈汤，疗效更佳，但不可过用。因老年阳衰，若见症状缓解，即转以调理，否则损伤脾胃之气。所以临床若见虚实夹杂者，即不能独任本方，如见疲乏少气，饮食无味等脾虚症状者，可与苓桂术甘或理中、四君等同用。

4.通腑能防治肺实咳喘病变

通胃腑，泻大肠以治疗肺失通降之痰壅咳喘诸病症，是中医临床常用的治疗法则。《金匮要略》的咳逆上气用射干麻黄汤，以射干为主药。《本草纲目》谓射干苦寒“泻实火，利大肠”，《普济方》言其治“二便不通”。可见射干亦具泻下作用。《金匮要略》治“咳逆上气”的皂荚丸，《本草纲目》谓皂荚治“风热大肠痰闭……通肺及大肠气”。可见，诸如此类的定喘泻肺，降气消痰药，都有通便下气作用。由此推导到紫菀治气逆咳嗽，可能与紫菀的润肠通便有关。《珍珠囊》谓杏仁“润大肠气秘”，杏仁的降气止咳，也可能与润肠通便有关。泻下药不仅能平喘止咳消痰，而且有预防喘咳作用。《医宗金鉴》说：“哮症发于冬初者多，先于八九月未寒之时，用大承气汤泻下其热，至冬寒时，无热可包，此为妙法。”这样看来，大承气汤泻下不但治热哮，且能预防内热哮喘。

回忆“文革”初期在山区卫生院工作，遇一幼儿急诊，发热喘促，两肺湿啰音满布，输液抗菌消炎不见显效，入夜患儿喉头痰声辘辘，鼻翼煽动，目合不乳，当时无给氧，吸痰等设备，西医颇感棘手，急待天明转院。余诊其脘腹胀隆，大便数日未解，即予小儿保赤散1支，调开水2匙灌服，移时见患儿痰喘稍平，呼吸转畅，翌日晨解下秽臭大便甚多，病情化险为夷。小儿保赤散组方：巴豆、川贝母、黄连、大黄、胆星、朱砂等。主要作用是巴豆等迅猛的通泻作用，所以获效神速。

吴鞠通《温病条辨》的宣白承气汤（生石膏、瓜蒌、杏仁、大黄）针对肺肠同病咳嗽而设。呼吸衰竭与肠腑不通，在临床上常相互影响。许多肺气壅阻，出现呼吸衰竭时，往往同时伴见肠腑不通，腹胀便秘，使用泻下通便常能获得逆转。通腑平喘法，在临床尤其为急症常用，颇引人瞩目的是抢救急性呼吸窘迫综合征，伴见腹胀便秘者，采用大承气汤急通肠腑，往往能够获得卓著的效果。薛芳等报道：大承气汤治疗严重创伤呼吸窘迫综合征能够明显提高临床效果。临床上碰到成人急性肺炎，凡伴腑气不通，腹胀便秘，放胆使用通腑气，泻结热，可以较快扭转病情，明显缩短退热时间。泻大肠能明显改善肺部炎症，在临床观察是有确切效果的。

参考文献

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[5]薛芳，崔志永，李宏林，等.大承气汤治疗严重创伤呼吸窘迫综合征的临床研究[J].河北中医.1994，16（5）：2-3.

（本文经删节，发表于《浙江中医杂志》，2016，51（3）：160.）