论《内外伤辨惑论》辨虚实本质及内外伤的相关性

《内外伤辨惑论》是金元医家李东垣的奠基之作，该书从外感与内伤的辨别入手，多方论证，提出了内伤脾胃为主论的学术思想，并创立了诸多独特治方。《内外伤辨惑论》提出内外伤辨别实质并非在于分辨表里证之真假，而是在辨别虚实之本质，且从东垣之论形成的缘由可以探讨出内伤与外感之间的相关性。

1.东垣提出“内外伤辨惑”之缘由

李东垣所处时代战乱频仍，百姓饥劳交迫，寒温失所，疾病流行，而时医抱残守缺，硬搬治伤寒外伤方以治诸病，常常重伤脾胃。东垣师易水张元素，尽得其传，后经实践努力，其成就远超其师，特别是对饮食劳倦内伤之病，有独创见解。东垣在首部著作《内外伤辨惑论》开篇提出诊百病首在“辨阴证阳证”，言：“遍观《内经》中所说，变化百病，其源皆由于喜怒过度，饮食失节，寒温不适，劳役所伤而然”。此即《素问·调经论》谓：“其生于阳者，得之风雨寒暑，其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”。东垣积几十年经验，发现了时弊：将发于阴的饮食劳倦内伤病与发于阳的外感风寒相混淆。于是他提出“内外伤辨惑”的重要性，在论的序中言：“以证世人用药之误”，“而使天下之人不致夭折”。为什么会造成这么大的误诊呢？在东垣时代“壬辰改元”，京师解围后，三个月里既病而死者达百万人。东垣提出自己的见解：“此百万人岂俱感风寒外伤者耶？大抵人在围城中，饮食不节，及劳役所伤，不待言而知”。东垣时代“举世医者”对“外感风寒与饮食劳役内伤”产生这么大的误诊，不能不使人思考外感风寒与饮食劳役内伤两者病证辨别的关键。

2.外感与内伤的辨惑关键在于辨虚实

从《内外伤辨惑论》表面字义上看，似乎是辨表证与里证的真假，提醒后人莫将内伤脾虚证误为外感风寒表证。但从卷上十三条辨别的内容分析，实质是在辨虚实。首先在第一辨阴证阳证提出：“举世医者，皆以饮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之证，认作外感风寒，有余客邪之病，重泻其表，使荣卫之气外绝，其死只在旬日之间。所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎？”导致“虚虚实实，医之杀耳！”直言为辨“虚实”的失误。接着，二辨脉中言：“外感风寒，皆有余之证……内伤饮食及饮食不节，劳役过甚，皆不足之病”。两者是以有余与不足别之，然而复杂病证单凭辨脉尚欠准确，“故复说病证以辨之”。三辨寒热，因为外感与内伤“俱有寒热”，所以辨寒热是个关键：外感恶寒是“寒邪乘之，郁遏阳分，阳不得伸”，故得衣被与温暖而不能减轻；内伤恶寒是“表上无阳，不能禁风寒”，故得衣被与温暖即能消失。两者一为阳郁，一为无阳，虚实之辨分明。四辨外感八风之邪，复言“外感八风之邪，乃有余证也；内伤饮食不节，劳役所伤，皆不足之病”，辨别内容大都与上节类同，只是内伤之病以气虚显见：“鼻中气短，少气不足以息，语则气短而怯弱……无气以动，而懒倦怠嗜卧”。这在七辨气少气盛中提出进一步的辨别。至于五辨手心手背、六辨口鼻、八辨头痛、九辨筋骨四肢、十辨外伤不恶食、十一辨渴与不渴等内容，笔者临床观察存在不确定性，可以作参考。最后的十二辨劳役受病表虚不作表实治之与十三辨证与中热颇相似之中，再次强调了外感与内伤病之辨的关键在于仔细辨识虚与实的真假。

李东垣认为外感风寒与内伤脾胃均有恶寒、发热、头身痛等阳气病变表现，如不加细辨，容易误诊。外感是阳气遏阻，内伤是阳气虚弱。当然阳气遏阻亦可见于里证，阳气虚弱亦可见于表证。所以东垣提出“内外伤辨”的实质并非是病在表、在里的病位之别，而是在于虚实之别。东垣反复从多角度进行辨别归结在：外伤是有余之证，内伤为不足之证。东垣认为“内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形。伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之。”在论中提出“表虚之人，为风寒所遏，亦是虚邪犯表，始病一二日之间，时与外中贼邪有余之证颇相似之处”，意识到虚邪犯表是属不足之证，提醒医者须细辨：“其外伤贼邪，必语声前轻后重，高厉而有力；若是劳役所伤，饮食不节，表虚不足之病，必短气气促，上气高喘、懒语，其声困弱无力。”此处东垣特地以“虚人外感”为例，提出虚实的辨别要点，外感虚证实质是内伤不足的外在表现。东垣在第二部著作《脾胃论》重申：“内伤不足之病，苟误认作外感有余之病，而反泻之，则虚其虚也。实实虚虚，如此死者，医杀之耳，然则奈何？惟当以辛甘温之剂，补其中升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”东垣辨内外伤始终以虚实为要点。

古谚谓：“万病不出虚实两端，万方不出补泻两法”。张景岳言：“然六要之中，惟虚实二字最重要”。中医各种辨证之中，无问外感、内伤，以辨虚实为首要。东垣针对时弊，提出“内外伤辨惑”之论，以沉痛的教训，向人们警示辨虚实的重要性。所以对导致属实证的“外感风寒”与属虚证的“饮食劳役内伤”之间误辨的根结须深入探讨。

3.统治表虚与脾虚的桂枝汤说明的问题

论外感表证，《伤寒论》太阳病分表实证与表虚证，前者用麻黄汤发汗解表，解除卫阳郁阻；后者用桂枝汤调和营卫及啜稀粥来助胃气，使脾阳鼓舞、营卫得和。《素问·评热病论》言：“人之所以汗出者，皆生于谷”，可见解除表证，无论虚实均与脾胃大相关联。如治表实证的麻黄汤，主药麻黄全凭配合桂枝、甘草扶阳补中发挥作用。章虚谷说：“风寒湿热之邪，初在表者，可用助胃托邪”。可见无论解除何种邪气郁表，胃气都起着重要作用。卫虽出上下焦，然源于中焦，故解除卫阳郁阻，须得脾胃之气鼓舞。

表虚证即太阳中风，常称桂枝汤证。桂枝汤的解表，是通过辛甘化阳、酸甘化阴以调和营卫来实现的。曹颖甫说：“盖桂枝汤一方，外证治太阳，内证治太阴……惟以此治太阳证，人所易知，以之治太阳病之系太阴者，为所不信”。上海张伯臾教授亦谓桂枝汤有振奋脾胃功能作用，可广泛地用于虚寒性慢性泄泻、慢性胰腺炎、胃脘痛、神经衰弱、虚劳等内科病症。《金匮要略·血痹虚劳病篇》载桂枝加龙骨牡蛎汤治疗：“失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟”，为一派里虚之病证。桂枝汤衍化方小建中汤治疗：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”。顾名思义，此治疗虚劳病阴阳两虚证，其功全在建立中气，健全脾胃功能。桂枝汤证与小建中汤证有密切的内在联系。从桂枝汤的组方看，《神农本草经》言桂枝：“补中益气”，《本草纲目》言白芍：“益脾”，甘草、生姜、大枣均为调补脾胃圣药。可见桂枝汤是个补中益脾的方，其临床应用相当广泛，涉及临床各系统疾病百余种，如肺心病、冠心病、甲亢、过敏性紫癜、红斑狼疮、脑血管病等。临床研究表明桂枝汤具有双向调节作用，如可治心动过缓，又可治心动过速；可治高血压，又可治低血压；能治发热性疾病，又能治体温不升；能止腹泻又能通便秘；能发汗又能止汗；真不愧为“群方之冠”。桂枝汤适用于外感风寒营卫不和诸证，亦用于内伤气血不和所致各种杂证。考《伤寒论》太阳病表虚证与太阴病的脉象：两者均显示缓弱，提示两者病机具同一性。表虚证的背景就是脾虚证，桂枝汤能统治表虚证与脾虚证。李东垣治疗脾胃气虚证，最经典的补中益气汤，又可治疗表虚证，亦佐证了表虚证和脾虚证是一脉相承的。

4.外感风寒与内伤脾胃的对立与转化

外感风寒表证主要表现脉浮、头痛而恶寒。脉浮是阳气抗邪于外之象。头痛并非表证特异表现。恶寒是外感表证的标志性症状，故谓“有一分恶寒，便有一分表证”。造成恶寒机制有二：一是卫阳为外邪郁阻，不得宣发；二是阳气虚亏，温煦无能。表证的恶寒属前者，解表的作用机制在于解除这个病理现象。诸解表药（风药）治疗表证的作用在于“宣通郁遏的阳气”，解除卫阳郁阻的病理，以达到治疗目的。风药治疗的各种病症的共同病机是阳气功能障碍，气机不宣。《脾胃论》言：“味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”。由于解表药的升发疏通阳气作用，产生了多功能效应。

东垣《脾胃论》中补中益脾诸方，大都借助解表药的升发助阳作用以健脾升清，或配合补脾益气药以增强其功效，解表药与补中益脾药配合有协同增效作用，这是李氏脾胃学说的精华之一。脾主升清，若脾气不升甚则下陷而腹泻频作，治疗常以升阳药配合补脾益气药。如喻嘉言逆流挽舟法，用人参败毒散，即以大队发表药配人参治久痢逆证，此方重用解表药不纯在解表作用，而是寓有鼓舞中阳，升清举陷之功，协助人参振发胃气鼓邪外出。

广州中医学院（现为广州中医药大学）曾研究卫气学说，发现导致卫气虚损的动物模型最合理的病因是风寒刺激，而卫气虚损的病理特点是免疫功能下降，体温调节功能障碍和能量代谢功能低下，这与各地报告“脾虚证”本质的研究结果颇相一致。风寒外侵可导致卫气虚弱，进而可造成脾阳虚衰。可见东垣言：“其汗者，非正发汗也，为助阳也”，提出发散风寒，振奋阳气的“汗法”具有助阳健脾作用有一定的科学道理。

东垣的内外伤辨明确指出两者虚实截然不同。外感风寒是卫阳郁滞不能畅达，内伤脾胃是阳气虚弱不能荣养。两者病变均在阳气，表现一实一虚之异，显而易见，但不可忽视两者的病机变化可互相影响，互相转化。阳气虚亏，常伴运行不利；阳气郁久，可损伤阳气。表实证阳气郁滞，久之会转热证，或转化虚证，故谓：“实则阳明，虚则太阴”。意即风寒表实证向虚转化，便是脾胃虚寒证。东垣言：“元气，谷气，荣气，清气，卫气，生发诸阳上升之气……胃气之异名，其实一也。”明确指出外卫肌表之荣气、卫气就是胃气。肌表具有卫外防御功能，外邪侵犯机体首先出现表证。脾属中土，为营卫之源，李东垣说：“脾全借胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神守职，皮毛固密，筋骨柔和，九窍通利，外邪不能侮也。”脾胃对全身具有护卫、防御功能。卫气滋养于中焦，卫表与脾胃有密切的联系。临床上常见脾胃气虚则无以固护荣卫，易致外邪侵袭，而发寒热。风寒表证，卫阳郁滞，久病致虚，必损及脾胃，《脾胃论》言：“肠胃为市，无物不包，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥，一气偏胜，亦能伤脾损胃”。反之，脾胃虚亏，首先导致肺卫不固。脾土与肺金在生理上是母子相生关系；在病理上，“脾胃一虚，肺气先绝。”东垣言：“脾胃虚则肺最受病。”所以外感证，虽见肺卫不固，实则脾气虚亏在先。东垣的《内外伤辨惑论》强调了外感风寒与内伤中气不足两证之间表与里、实与虚的对立性，实质上两者又存在着一定的内在联系。

东垣对“风寒表证”与“内伤脾胃”的虚实之辨，条分缕析，极尽详明，但临床具体辨别并非易事，特别是虚实夹杂之候。其实“风寒表证”到“内伤脾胃”的病变，是一个量变到质变的过程。中间的过渡病证就是气虚夹外感。解表药有辛通开郁作用，对于外感表证之阳气郁结，可用之解除。而对内伤饮食劳倦，脾胃阳气困顿，中气下陷，阴火上冲之证，同样是利用解表药的升发阳气的特性，配合补中益气药进行治疗。中间气虚夹外感，则使用人参败毒散、再造散之类方，亦即解表药与补气温阳药的组合。从解表药作用机制的探讨可知，解表药用于各个病变之中，既起解表，又作助阳。

李杲对补中益气汤的关键用药配伍诠释言：“用黄芪以益皮毛而闭腠理，“必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、甘草之气味上升，能补卫气之解散，而实其表也”，本方补中亦实表，可治脾虚气亏证，亦可治表虚证及虚人外感证。又如《内外伤辨惑论》的升阳补气汤，治“胃气不足，脾气下溜，气短无力，不耐寒热，早饭后转增昏闷，须要眠睡，怠惰，四肢不收，懒倦动作及五心烦热”。一派阳气虚亏之候，但治方无参芪等补气药，而用升麻、柴胡、羌活、独活、防风大队风药，配以白芍、生地滋阴敛营；其方功在调和营卫，与仲景桂枝汤作用相类，可谓殊途同归。可见东垣谙熟仲景之术及表里证之配方用药成规，将风药运用到了极致，经巧妙配伍，治方运用自如，且贯通外感内伤。东垣年代所遇的“内伤似外感”死亡率很高，不是一般内伤病所能解释，因表现相似，类似传染病，有可能类似今之“甲流”“SARS”之类烈性传染病，因为当时人们免疫力极度低下时，被传染的几率也特高。东垣所论也告诉人们：对于外感热病，如表现出气虚者，同样可以使用甘温除热法治疗。

门人曾治一例气虚便秘患者，予补中益气汤加润肠通便药化裁，处方：党参12g、黄芪20g、白术40g、当归15g、升麻10g、枳壳10g、牛膝10g、白芍12g、火麻仁12g、杏仁10g、炙甘草5g。服后便调，嘱继服上药巩固疗效。后因患者外感风寒，头痛鼻塞，清涕不止，患者不以为然，仍继续上方服用。不但没闭门留邪之弊，药后反而鼻通涕止，感冒得愈。事后患者告之，原先感冒频发，现在也好多了。此例治方原为气弱脾虚而设，同时改善了肺卫虚弱，可见虚人感冒尽可使用补中益气之剂，可谓脾旺四时不受邪。表虚即脾虚，由此也可见一斑。

5.结语

李东垣是脾胃学派的创始人，面对当时社会发生率、死亡率很高，类似烈性传染病的“内伤似外感”证，李氏经反复临床实践，发现属“中气不足，当补之证”，使用甘温除热法治疗。直至今日，在中医临床中，仍有着极高的应用价值。《内经》论疾病发生云：“或生于阴，或生于阳”。汉代《伤寒论》突出阐述“生于阳”的外感热病的证治，而东垣《内外伤辨惑论》突出阐述了“生于阴”有似外感的内伤病的证治，可谓独树一帜，补仲景之未逮。从东垣《论》中阐发的解表药（风药）助阳作用及与补中益气药协同效果，联系统治表虚与脾虚的桂枝汤作用机制，可以管窥外感与内伤的相关性与内在联系。《论》中许多贯通外感与内伤病证的治法组方，与仲景伤寒学说相得益彰，丰富了中医临床治疗学，而对现今许多外感与内伤交互出现的病证，深入研究东垣学术思想，将会打开一条新颖的治疗思路。

参考文献

[1]高士宗.黄帝素问直解[M].北京：科学技术文献出版社，1980.

[2]李东垣.内外伤辨惑论[M].北京：中国医药科技出版社，2007.

[3]李东垣.脾胃论[M]，北京：人民卫生出版社，2005.

[4]王孟英.温热经纬·卷三[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[5]曹颖甫.经方实验录[M].上海：上海科学技术出版社，1979.

[6]李克光.高等医药院校教材·金匮要略[M].上海：上海科学技术出版社，1984.

[7]藤晶，张爱莲.难病奇方·桂枝汤[M].北京：中国中医药出版社，2005.

（本文发表于《浙江中医药大学学报》，2014，38（8）：955-958.）