患儿男性，5岁。主因右下肢被汽车碾伤6小时，患肢出血，不能活动，于2017年9月入院。

右下肢皮肤撕脱，上至髂嵴，下至小腿中下段，蒂部位于内侧，软组织碾挫污染严重，股四头肌挫伤，股四头肌腱断裂，髌骨外伤性缺损，膝关节开放。右股骨近端可及反常活动及骨擦感，右髋关节、膝关节、踝关节主动活动受限，足趾可活动。右足背动脉可触及，右足皮温正常（图1-5-1a）。

X线片示右股骨粗隆间骨折，无明显移位；右髌骨缺损（图1-5-1b、c）。

1.右下肢皮肤撕脱伤。

2.右股骨粗隆间骨折。

3.右侧髌骨外伤性缺损。

4.右膝关节开放伤。

术中探查，见右下肢撕脱范围累及右大腿外侧、前侧和内侧，部分皮肤挫伤严重，色黑坏死，髌骨缺损，胫骨近端前方裸露，骨皮质挫伤，膝关节开放（图1-5-1d）。逐层彻底清创，先将撕脱皮肤的坏死部分切掉，再将撕脱皮肤中没有血运部分的皮下脂肪完全剪除，经反取皮，制成包括真皮层的全厚皮片，戳孔以利引流（图1-5-1e）。将创面内其他污染坏死的软组织全部清除，用生理盐水反复冲洗创面。用可吸收缝线将股四头肌腱下拉缝合于胫骨近端，封闭膝关节腔，将反取皮拉拢缝合、覆盖创面，防止肌腱与骨组织外露，术后用VSD做创面负压引流（图1-5-1f），最后患肢行跟骨结节骨牵引。伤后1周，拆除VSD，再次清创，见绝大部分皮肤存活（图1-5-2）。此后多次清创，间断植皮，膝关节前方逐渐有肉芽生长。伤后1个月，创面肉芽组织新鲜，行清创植皮并去除跟骨牵引（图1-5-3）。伤后8周，创面植皮全部成活，患者出院（图1-5-4）。伤后6个月复查，髋、膝、踝关节活动度正常，轻微跛行（图1-5-5）。

不能根据皮肤颜色来确定反取皮的范围，皮下组织的血运情况才是判断反取皮范围的关键。由于直接碾挫和继发微血栓，有些皮肤颜色正常区域的皮下组织已经坏死，保留坏死的皮下组织，会造成表面的皮肤得不到血供和营养而发生坏死。笔者的经验是将撕脱或脱套的皮片翻转过来使皮下组织向上，用手术刀自游离缘向蒂部切割皮下组织，直到切割的皮下组织出现新鲜出血，切割无出血的范围就是反取皮的范围。

反取皮要足够薄，达真皮层。脂肪组织会加重损伤区的血供负担，坏死的脂肪会液化造成感染。笔者的经验是将皮肤、皮下组织翻转过来，绷紧，用刀片将皮下组织切割成若干小方块，化整为零，用锋利的组织剪将挫伤坏死的皮下组织彻底剪除，直至到达真皮层，彻底反取皮后的皮肤几近半透明，这是一个相当耗时费力而仔细的工作。

反取皮后的皮肤可拉伸，增大了覆盖的范围，再配合交替戳孔后拉伸范围更大，能够实现裸露组织的最大限度覆盖。笔者的经验是重要部位（韧带、关节部位）的皮肤即便已经颜色发黑坏死，急诊清创时也予以保留，将它们作为临时覆盖物，保护下方韧带、肌腱与骨组织，使它们避免干燥、坏死，有利于肉芽生长，坏死的皮肤可待再次清创时去除。

通过反复清创、植皮，软组织缺损终能修复，但是如果不重视关节功能的保留与恢复而造成关节僵硬将是难以补救的灾难，这也是ERAS理念的重要组成部分。一方面，要重视对患者和家属的教育、引导和督促工作，使其认识到进行关节功能锻炼的重要性，督促其完成锻炼任务，最大限度地保留和恢复关节的功能。另一方面，可以用软布单将肢体悬吊起来，这样既能防止背侧的皮肤受压坏死，又能维持关节的屈曲状态，甚至可以行股骨髁上牵引或髌骨牵引来实现此目的。

清创后由于皮肤缺损而造成的部分韧带、肌腱甚至骨皮质的外露也可用我们自行发明的骨水泥片覆盖，它同样能起到保湿、促进肉芽生长，防止创面感染的作用，具体内容详见相关章节。