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第三节 临床表现和诊断
一、病史
一般无明显外伤史，多有慢性腰痛史，发病缓慢，发病率女（9.1%）多于男（5.8%）。此病随年龄增加而增多，多在40～60岁发病。然而就诊者却男多于女。发病部位以L 4-5节段最多，约占79.5%；其次为L 5-S 1节段；L 3-4更少，仅为L 4-5发病率的1/6。
二、症状
1.腰部酸胀沉重乏力
早期症状常为腰部酸胀、沉重和乏力感，同一姿势不能持久。
2.腰臀及大腿痛
一般先有间断性腰、臀和大腿痛，疼痛为酸痛、牵拉痛、烧灼感等，与气候无关，重时呈持续性。
3.不能负重
稍负重则疼痛加重，如背包、提物等。
4.下肢无力
有时打软腿，易跌跤。
5.规律
坐位、蹲位时症状缓解，腰后伸时症状加重。
6.神经根和脊髓压迫症
重者可有脊髓、神经根等的压迫症状，如下肢麻木。有坐骨神经放射痛，感觉异常等，如发凉、易冷、刺痛等。
7.间歇性跛行
腰椎滑脱多伴有椎管狭窄，因而常有间歇性跛行症状，但骑自行车无困难。
8.鞍区麻痹症状
少数病人可有会阴麻木，大、小便潴留或失禁。
三、体征
1.滑脱段棘间阶梯感
腰椎滑脱部位棘间可触到明显凹陷，呈阶梯样。
2.腰背部僵硬
腰部活动受限，僵硬，腰前凸加大。
3.髂肋沟加深
肋骨和髂嵴的横行皮纹沟加深。
4.躯干变短
剑突与耻骨、肋骨与髂嵴之间的距离变短。
5.L1棘突轻度后凸
此为脊柱滑脱特有的诊断特征。
6.肌力下降肌萎缩
病程长、病情重者可出现下肢肌力下降和肌萎缩。
7.神经根和马尾受压征
如有神经根受压或粘连，可出现膝腱反射或跟腱反射降低或消失；马尾神经受压可有肛门括约肌松弛等。
四、影像学检查
（一）X线检查的意义
应摄正、侧、双斜位像。
1.腰椎正位片
无诊断意义，可见骨质增生、边缘硬化、脊柱侧凸、脊柱旋转等表现，可作鉴别诊断参考。
2.腰椎侧位片
明显可见脊椎滑脱的部位和程度，一般为一个节段，个别也可有多个节段滑脱的。另外，也常见腰椎不稳征象。因为腰椎椎间关节中，腰骶关节持重最大，如该关节不稳定，则易致关节损伤。
3.斜位像
可除外椎弓峡部裂。
（二）X线测量 1.腰椎滑脱的测量
以腰椎侧位片进行。
（1）正常T 12-S 1椎体后缘呈一条弧线，将骶骨上面或L 5椎体上面分成四等份，观察L 5、L 4等滑脱椎体后缘（即后下角）与下一椎体上缘的位置。根据腰椎前移程度将脊椎滑脱分为四度（图4-7-3-1）：
①Ⅰ度滑脱：由椎体后缘（即后下角）算起，不超过1/4；
②Ⅱ度滑脱：由椎体后缘算起，不超过2/4；
③Ⅲ度滑脱：由椎体后缘算起，不超过3/4；
④Ⅳ度滑脱：由椎体后缘算起，大于3/4。
（2）Mesechan线测量法（图4-7-3-2）：第5腰椎的滑脱程度亦可根据L 4后下缘至骶骨后上缘连线与L 5后上下缘连线的关系来确定。正常两线应在L 4以下相交，交角不超过2°。如两线平行，其距离不超过3mm。滑脱程度分为：①轻度滑脱：交角为3°～10°，平行距离为4～10mm。②中度滑脱：交角为11°～20°，平行距离为11～20mm。③重度滑脱：交角大于20°，平行距离超过20mm。
图4-7-3-1
图4-7-3-2
（3）葛兰特（Garland）测量法（图4-7-3-2）：沿S 1上缘画一平行线，再在S 1的前上缘画前一线的垂直线。正常或仅有峡部断裂而无滑脱者，则L 5的前下缘在垂直线的后方1～8mm。当有滑脱时，L 5的前下缘与垂直线相接触或在垂直线的前方。
2.腰椎骨矢径（前后径）的测量
自椎骨棘突后缘至椎体前缘的中点画一直线，代表椎骨的前后最大径线。腰椎前移位（腰椎假性滑脱）症时，因无椎弓崩裂，椎体和附件一并前移，椎体前后径线不会增长，故其前后径线的距离不变，滑脱椎的棘突的尖端位于上位棘突尖端的前方，深陷于皮肤之下。真性滑脱时，因椎弓峡部裂隙的存在，使椎骨的前后径延长。
（三）CT、MRI检查
因为X线检查对于腰椎滑脱的诊断已经足够，故很少再做CT、MRI检查。如为鉴别诊断之用，亦可进行检查。在CT检查（图4-7-3-3）时，可发现滑脱椎体的双边影。为鉴别诊断需要，可做MRI检查，有助于诊断。同时可更清楚地观察到脊髓、神经根等的改变。
图4-7-3-3
五、鉴别诊断
主要为真、假腰椎滑脱的鉴别。要摄正、侧、斜位X线片，观察有无椎弓峡部裂。有者为真性滑脱；无者为假性滑脱。腰椎滑脱常与椎管狭窄合并存在，故不仅应该认真鉴别，也要注意是否是两病合并存在。如同时存在就应两病同时进行治疗。