第一节　概念、特点

一、住院总额定额付费概念

住院总额定额付费是指经办机构综合分析各定点医疗机构业务范围、服务能力、业务量和覆盖人口等指标，根据各定点机构历年住院病人的数量和费用、住院补偿人次和补偿费用等情况，确定各定点医疗机构住院基金付费总额，按照超支不补、结余留用的原则，将新农合住院可使用基金按计划定期拨付给定点医疗机构包干使用，用于参合患者住院医疗费用补偿的一种预付型的基金支付方式。

二、总额定额付费与限额付费的区别

与总额定额付费意思相近或者容易混淆的概念还有总额限额付费、总额预算、总额控制等。其中总额预算、总额控制只是控费的措施，而不属于支付方式。总额定额付费与限额付费共同点都是出于控制费用的目的，都是规定最高支付额，医疗机构一旦超出付费定额，医疗保险机构原则上不再追加，由医疗机构自负。两者对医疗机构都有控制费用的作用。两者区别：一是对基金结余处理上，限额付费是按照“超支不补、结余据实结算”的原则，结余的资金仍归经办机构，只罚不奖；而定额付费是按照“超支不补、结余留用”的原则，结余的资金归定点医疗机构所有，奖罚并用。二是在基金拨付的时间上，限额付费是在费用发生后据实结算或按最高限额结算；定额付费则是在费用发生前或发生后按计划拨付费用。三是在控费效果上，实行限额付费，医疗机构会将费用发生额尽可能接近预算总额，在限额以内控费的积极性不高甚至相反。因此，有的地方则采取结余奖励的办法，弥补这一不足。实行总额定额付费，由于结余归己的制度设计，费用额度即便是在付费总额以内，医疗机构也会尽量减少费用发生，医疗机构的控费动机自始至终持续存在，因此控费作用更强一些。

三、总额定额付费的特点

（一）优点

1.设计、测算和实施简单易行。该方法设计简单，只需测算预付总额，费用结算方式简便易行，可以提高经办效率，节省管理成本。

2.控费效果可靠，能有效避免基金超支。经办机构分配给各定点医疗机构的基金定额是在科学测算的基础上，与定点医疗机构协商，并以协议的形式加以确认。因此，经办机构能掌控基金支出，确保收支平衡，避免基金超支风险。同时可结合补偿政策设计，最大限度地提高补偿比例，确保参合农民受益。

3.适用范围广。各个级别的定点医疗机构均适用。而且既可以单独使用，也可以与门诊定额付费合并使用，提高效率，还可在此基础上同步实施按病种付费、按床日付费等组成复合型支付方式，适用范围较为广泛。

4.约束激励机制并用。超支不补，结余留用的原则，促使医疗机构精打细算，避免医疗资源浪费，既能防止基金超支给医疗机构带来的损失，又能引导医疗机构通过增加结余扩大收益量，提高医护人员的工作积极性。

5.能实现对费用的全面控制。避免按病种付费等其他支付方式因不能实现病种费用的全覆盖而产生的“气球效应”。所谓“气球效应”，就是“将气球的一部分捏紧时，气球的另一部分就会自然地膨胀起来”的现象，寓意单纯降低某些方面的医疗费用，反而将导致其他方面的费用增长，例如：实行单病种付费，被纳入的病种费用得到了控制，但未纳入的病种费用仍得不到控制，反而会弥补被控制病种导致的费用损失。因此，只有整体加压才能达到目的，也就是实现“总量控制”。总额付费制克服了“气球效应”。

（二）缺点

1.若管理粗放容易导致医疗服务不足。如果实施中不进行精细化管理，如测算不准确导致定额过低、对合理的超支不进行调整等，则可能会挫伤医务人员工作积极性，抑制患者合理的医疗需求，导致医疗质量下降或推诿重症患者，甚至拒绝收治病人，还可能阻碍医疗技术的更新和发展，影响医疗机构的运行效率。

2.自负费用增加倾向。目录外费用不予报销，由患者自负。因此，定点医疗机构有可能会通过增加患者个人自负费用方式获取更多收入，防止基金超支，但却损害了参合患者利益。例如：增加自费药品、自费诊疗项目等。因此需要严格控制自付费用的比例。

3.对于新纳入定点的医疗机构难以确定合理的付费定额。因为新纳入定点的医疗机构缺乏历年数据参考，难以合理地确定基金预付定额。因此应用具有其局限性。

4.应用该支付方式需要满足一定条件。设计补偿比必须超过医疗机构的业务收支结余率（毛利率）才能产生控费效果（详见第二节）。