第三节　乳腺癌的临床表现

一、乳腺肿块

乳腺肿块是乳腺癌患者最常见的临床表现，80%的乳腺癌患者以出现乳腺肿块为主要症状就诊。乳腺肿块多在无意中发现，但随着肿瘤知识的普及和防癌普查的开展，患者行乳腺自我检查和医师常规查体发现乳腺肿块的比例逐渐增加，归纳乳腺肿块的特征包括以下几点。

（一）部位

肿块位于外上象限最多见，其次是乳头、乳晕区和内上象限。

（二）数目

乳腺癌以单侧单发肿块多见，多发及双侧肿块也可见。

（三）大小

乳腺肿块就诊时的大小有明显的地区差异，这与医疗保健水平有关，以往因就诊较晚，直径5cm左右较大的肿块多见。近年随着乳腺自我检查的普及和肿瘤普查的开展，直径小于或等于2cm肿块的比例明显增多。

（四）形态及边界

乳腺癌一般为不规则的球形块，边界欠清。有的也可呈扁片状，表面结节感，无清楚边界。但有时可表现为表面光滑，边界比较清楚，与良性肿块难鉴别。有些特殊型癌，因浸润较轻也可表现为边界较清楚、活动度好。

（五）硬度

乳腺癌的肿块大多为实性、较硬，有的似石头样硬，但有的髓样癌也可稍软，甚至个别浸润性导管癌临床上也可表现为囊性感。

（六）活动度

肿块较小时，活动度较大。但值得注意的是，这种活动的特点是肿块及其周围的软组织一起活动，与纤维瘤可广泛推动不同。在双手用力掐腰使胸大肌收缩时，若肿瘤侵犯胸大肌筋膜，则活动性减少；若累及胸肌，则活动性消失，晚期肿瘤累及胸壁时则完全固定。

（七）伴发症状

乳腺癌的肿块通常是无痛性肿块，乳腺肿块不伴发疼痛是乳腺癌延诊的主要原因，仅不超过10%的病例可自述患处有轻微不适，少数病例即使肿块很小，其周围也可出现疼痛。

二、乳腺局限性腺体增厚

乳腺局限性腺体增厚是指乳腺局部有较正常腺体增厚区，触诊为片状肿块，无清楚边界，肿块的范围难以准确测量。乳腺局限性腺体增厚是临床上甚为常见但常被忽略的体征，由于该类病变临床检查无明显恶性特征，大多数被误诊为乳腺增生症。但是，在一些增厚的腺体中隐藏着癌的可能性。

三、乳房皮肤改变

乳腺癌表面皮肤的改变与肿瘤部位深浅和侵犯程度有关，乳腺癌初期或肿瘤位于乳腺组织的深部时，表面皮肤多正常。随着肿瘤的发展，乳房皮肤可出现不同的改变。

（一）皮肤粘连

肿瘤侵犯Cooper韧带，使其缩短，牵拉皮肤，肿瘤部位的皮肤发生凹陷，状如“酒窝”，称为“酒窝征”。发生在末端导管和腺泡上皮的乳腺癌，离皮肤较近，较易出现这种现象，可为乳腺癌的早期临床表现之一。

（二）皮肤浅表静脉曲张

生长较快或体积较大的乳腺肿瘤，肿瘤表面的皮肤菲薄，其下浅表血管，特别是静脉常可曲张。这种征象的乳腺癌少见，多见于乳腺的巨纤维腺瘤及叶状囊肉瘤。

（三）皮肤红肿

乳腺皮肤红肿和局部皮温升高常见于急性和亚急性乳腺炎，但也可见于乳腺癌，典型的是炎性乳腺癌，其皮下淋巴管中充满了癌栓，皮下的癌性淋巴管炎使皮肤呈炎性改变，颜色由淡红到深红，可扩展到大部分乳房皮肤。

（四）皮肤水肿

乳腺癌的皮肤水肿是由于乳房皮下的淋巴管被癌细胞所阻塞或位于乳腺中央区的肿瘤浸润使乳房浅淋巴回流受阻所致。由于皮肤与皮下组织的连接在毛囊部位最为紧密，因而在毛囊处形成许多点状小孔，使皮肤呈“橘皮样”改变，“橘皮样”改变属典型的乳腺癌晚期表现。

（五）皮肤溃疡

乳房皮肤溃疡形成是晚期乳腺癌直接侵犯皮肤的临床表现，现已不常见。皮肤溃疡的形成过程多先是皮肤红晕发亮或呈黯红色，继之直接侵及皮肤，形成累及皮肤的肿块，肿块进一步增大破溃形成溃疡，可有不同程度的渗血或出血，多合并细菌感染，有异味。

（六）皮肤卫星结

乳腺癌晚期癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织直接浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，称为“皮肤卫星结节”。结节数目常为几个或十几个，直径数毫米，色红或黯红。复发性乳腺癌因淋巴回流受阻，淋巴管内癌栓逆行扩散所引发的皮肤广泛结节常出现在术区瘢痕周围，也可表现为大片状结节，伴皮肤红肿。

四、乳房疼痛

乳房疼痛不是乳腺癌常见的症状，乳腺良性肿瘤和乳腺癌通常是无痛性肿物，但肿瘤部位的疼痛偶尔是早期乳腺癌的唯一症状，可在临床查到乳腺肿块之前出现。绝经后的妇女出现乳房疼痛，尤其是伴有腺体增厚者，乳腺癌的发生率较高。

五、乳头改变

乳腺癌所致的乳头改变主要有乳头脱屑、糜烂、回缩、固定及乳头溢液等。

（一）乳头脱屑、糜烂

乳头脱屑、糜烂为乳头湿疹样癌的特有表现，常伴有痛痒感，约2/3患者伴有乳晕附近或乳腺其他部位的肿块，初期大多数表现为乳头表皮脱屑或发生小裂隙，随后可伴有乳腺肿块，有的还伴有乳头血性或浆液性溢液。在病变进展过程中，乳头可回缩或固定，常见乳头部分或全部溃烂。

（二）乳头回缩、固定

成年女性发生的乳头回缩并逐渐加重、固定，常为乳腺癌的表现，此时乳头常较健侧升高。

（三）乳头溢液

肿瘤侵蚀导管，肿瘤内部的出血、坏死和分泌液的潴留，癌周扩张的乳腺导管腔内分泌物潴留，黏液腺癌的黏液湖与导管相通，是乳腺癌发生乳头溢液的病理基础。溢液性质多为血性，少数表现为清水样、浆液性，多为单侧乳头溢液。

（侯建勋）