第4章　急诊患者病情评估与分级

我国急诊患者数量逐年增长，病种繁杂，病情严重程度不一。其中急危重症患者常常起病突然，进展快速，就诊时已生命垂危。能够对病情程度准确识别和评估，并采取相应分级处置策略是合格急诊医师的必备能力。特别是针对危重患者，不同于一般疾病采集病史、体格检查、辅助检查和诊断治疗的处置流程，需要对危及生命的紧急情况快速识别评估并作出迅速反应和干预，为抢救生命赢得时间。

第1节　急诊患者病情评估

急诊患者的病情评估过程可以分为三个环节，包括整体评估、一级评估和二级评估。采取此流程的目的：首先应用整体评估尽早识别出危重患者，进而应用一级评估识别判断出影响生命的主要问题，迅速采取措施消除或缓解影响生命的紧急情况，之后再进行二级评估明确病因。

一、整体评估

整体评估是利用最初的视觉、听觉对急诊患者的总体直观感受。具体包括面容、眼神、精神状况、交流能力、活动能力、呼吸做功情况、皮肤颜色和有无出血，从而识别出呼吸困难、循环衰竭和将要发生的心跳呼吸停止。整体评估通常在数秒内完成，通过整体评估，可以对患者病情的严重程度作出最初判断，目的是识别出生命垂危患者，立即抢救。

二、一级评估

一级评估：评估生命体征和经皮血氧饱和度，并按“ABCDE”顺序快速评估心、肺和神经系统功能。一级评估的重点应放在判断紧急问题和了解生理储备方面，特别是心肺功能的储备（表1-4-1）。

完成一级评估后，要分辨出威胁生命的情况，迅速反应，积极干预。威胁生命的症状见表1-4-2。

三、二级评估

完成整体评估和一级评估后，紧急威胁生命的情况得到及时初步有效干预，开始二级评估。此评估包括详细的病史、有重点的全面体格检查、床边即时检查及检验。二级评估目的主要是明确疾病诊断和进一步评估疾病情况。

（一）病史

部分急诊患者不能自己提供病史，家属、起病时的目击者及转运的医护人员提供的信息都非常重要。在病史收集里，简明扼要并需重点获得的信息包括：起病时最主要的症状和体征；诱因；严重程度；症状体征发展演变的过程和相应的时间顺序；最主要症状到目前的时间，例如胸痛到就诊时的时间等；既往疾病及治疗情况；用药情况，包括上一次用药的时间；有无对药物和食物过敏。仔细鉴别病史，例如无论育龄女性自诉是否停经，都应考虑存在宫内或宫外妊娠的可能。

（二）体格检查

在一级评估“ABCDE”的基础上，结合患者最主要的问题，迅速而详细并有重点地对患者进行体格检查。例如对于突发剧烈胸痛的患者，应比较双上肢的血压；意识障碍起病的患者，应记录格拉斯哥昏迷评分、瞳孔大小和反应、脑膜刺激征、生理反射和病理反射、中枢及周围神经的感觉和运动功能；突发呼吸困难的患者要特别注意下肢有无肿胀；腹痛的腹部触诊也很重要，若腹部有触痛，应确定触痛的范围、程度，评价腹肌紧张度、反跳痛及腹腔压力的情况；腹痛病因不明时，可在超声引导下诊断性穿刺，对疾病诊断和评估有重要意义。

（三）床边即时检查和检验

重视床边超声在病情评估中的作用。床边超声检查具有简便、快速、准确、无创、无射线和可重复性高等优点，在不明原因休克、呼吸困难、严重创伤的病因筛查和病情评估中发挥重要作用。即时检查还包括心电图、胸部X线片、CT及必要时的增强CT、MRI，权衡病情和转运风险后合理选择。可以完成的检验项目有血常规、生化、血气分析和心肌酶谱等，其中血气分析、血糖、乳酸、电解质和心肌酶谱等指标可应用床边快速检验完成。考虑感染的患者应第一时间留取微生物学标本进行检验。

二级评估完成后，并不意味对患者的评估结束。急诊患者病情动态变化性和对治疗干预的反应性，决定了需要对患者进行反复评估，包括定时评估和病情发生变化时的即时评估，针对新出现的情况作出相应临床决策干预处理后再次评估。因此，这一过程可以描述成“评估—决策—干预—评估”的周而复始过程。

第2节　急诊患者病情分级

对急诊患者评估后，根据其各项指标及可能的病因，按疾病严重程度从高到低依次划分为四个等级，不同级别患者采取不同响应程序。需要注意的是，每位患者的分诊级别不是固定不变的，需要密切观察患者的病情变化，尽早发现影响临床结局的指标，并及时调整患者的分诊级别和相应的诊疗流程。具体分级可参考急诊预检分诊分级标准（表1-4-3）。

（尹　路　于学忠）

【推荐阅读文献】

史冬雷，于学忠，朱华栋，等.急诊预检分诊专家共识.中华急诊医学杂志，2018，27（6）：599-604.