第11章　腹泻

【精粹】

1.腹泻（diarrhea）指排便异常，包括每日排便次数大于三次，或每日排便至少200g，其中含水量超过80%。急性腹泻指腹泻病程少于14天，为急诊常见症状之一。

2.腹泻相关疾病可以分为两大类：感染性和非感染性，其中感染所致腹泻约占85%。常见病原体包括病毒、细菌和寄生虫感染。

3.急性腹泻通常多为感染性病因且多具自限性。合并严重感染和有并发症者，可出现脱水、低血容量性休克和感染性休克表现。

4.需注意部分急腹症患者，可能以腹泻为主要症状，腹部体格检查需仔细进行。

5.与许多其他急性症状、体征不同，腹泻患者的严重和紧急诊断更多地取决于腹泻的并发症（血容量不足，肾脏受损）和患者的合并症（免疫缺陷、高龄和炎症性肠病）的影响。

6.疑似肠道传染病者，必须留取粪培养，填报传染病报告卡。

【病历摘要】

【问题1】

请对患者目前病情作出急诊分诊初步判断。

该患者急性发病，高热，且血压85/50mmHg，伴有脉率增快，有早期休克表现，属于危重病患，应直接进入急诊抢救室监护和处理。

【知识点】

腹泻按照发病机制可以分为四类，临床上可能并非单一机制所致。

1.分泌性腹泻　肠道分泌液体过多超过肠黏膜吸收即为分泌性腹泻。多由产生细胞毒素的病原体增加细胞通透性所致，如霍乱弧菌感染的水样泻。某些内分泌肿瘤也可以引起分泌性腹泻。

2.渗出性腹泻　感染性或非感染性病因导致肠黏膜渗出大量液体包括黏液、脓血所致，如炎症性、自身免疫性肠病。

3.渗透性腹泻　肠内容物渗透压升高所致，某些渗透性药物所致腹泻也属于渗透性腹泻。

4.动力异常性腹泻　因肠道蠕动过快，肠内容物与肠黏膜接触时间短所致。如糖尿病肠神经病变，一些物理或药物刺激所致腹泻也属于动力异常性腹泻。

【病历摘要】

【问题2】

初步诊断如何考虑？需要进行哪些辅助检查？

思路1：

结合患者有不洁饮食史、急性起病、腹痛腹泻、伴发热、有里急后重、大便呈现脓血性、查体脐周及左下腹有压痛。诊断考虑为细菌性腹泻、痢疾。

思路2：

可以进行以下辅助检查：粪便常规、粪便培养+药敏试验、血常规、降钙素原、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、动脉血气分析和血乳酸测定。

【知识点】

急性腹泻相关病因可以分为两大类：感染性和非感染性，其中感染所致腹泻约占85%。具体常见病因包括：

1.肠道疾病　感染所致急性肠炎，克罗恩病等慢性肠道疾病急性发作、急性缺血性肠病等。

2.急性中毒　毒蕈、河鲀及一些化学药物中毒都可有急性腹泻表现。

3.全身性感染　累及肠道可表现为腹泻，如严重脓毒症、伤寒等。

4.其他　过敏性紫癜、变态反应性肠炎、肾上腺皮质功能减退、甲亢危象及某些药物反应。

【病历摘要】

急诊辅助检查：

血常规：WBC 21.0×109/L，N% 88%，RBC 5.3×1012/L，Hb 156g/L，PLT 210×109/L。粪便常规：质稀，脓细胞（++），红细胞1~6/HP，白细胞（++），黏液少许，可查见吞噬细胞。肝肾功能均正常。电解质：K+ 3.2mmol/L，Na+ 135mmol/L，Cl- 98mmol/L，Ca2+ 1.97mmol/L。已送粪便细菌培养。血气分析pH 7.34，PaCO2 28mmHg，PaO2 98mmHg， 14mmol/L，乳酸（Lac）4.2mmol/L。

【问题3】

该患者的诊断是什么？除以上微生物检查还需要补充什么检查吗？

思路1：

该患者诊断目前考虑为：急性细菌性痢疾、休克状态（感染性？低容量性？）、代谢性酸中毒和低钾血症。

患者进食后24小时内出现腹泻，且大便性状为黏液脓血便，伴发热及里急后重，查体左下腹及脐周轻压痛，结合血常规改变，粪便中可见脓细胞，支持急性细菌性痢疾诊断。同时患者入院时高热，血压下降伴有心率上升，乳酸升高支持有效容量不足、组织灌注障碍，可以诊断为休克、代谢性酸中毒。血钾低于正常值故为低钾血症，考虑为肠道丢失所致。

思路2：

除粪便培养外，还需在抗生素使用前留取血培养。这有助于病原菌的筛查，也是早期脓毒症诊断及治疗的基石。

【知识点】

腹泻的鉴别诊断需要注意的问题

1.流行病学　需注意季节性、散发性、地方性等特点。

2.年龄　细菌性痢疾多见于儿童和青壮年，结肠癌可见于中老年。

3.基础病史　甲亢、糖尿病、风湿病和肿瘤史等都是常见的可引起腹泻的系统性疾病。免疫抑制或长期服抗生素者需要考虑菌群失调及真菌感染。

4.起病及病程　感染性腹泻多急起病，病程短，急性中毒性腹泻起病一般在进食后2~24小时。

5.腹泻及粪便特征　直肠病变时腹泻多便意频繁但便量少，里急后重感。小肠病变则粪便量多，水样便更多，无里急后重。阿米巴痢疾呈典型的暗红色果酱样便。霍乱的大便呈典型的米泔水样。

6.与腹痛的关系　小肠性腹泻腹痛多在脐周，结肠性腹泻腹痛多位于下腹部或左下腹，且便后腹痛常可缓解。

7.伴随症状　如腹痛、发热、皮疹、皮下包块和关节肿胀。

【问题4】

该患者需立即进行什么处理？

1.一般治疗　血压、心电、脉氧饱和度及血气监测。

2.开放静脉，扩容补液，纠正酸中毒和补钾。

3.抗生素　喹诺酮或三代头孢类药物静脉滴注。

4.对症治疗　退热、解痉等。

5.请传染科会诊，稳定生命体征后收住院进一步诊治。

6.大便细菌培养结果如为细菌性痢疾，填报传染病报告卡。

【知识点】

1.急性腹泻的补液原则　①轻度脱水可进行口服补液，世界卫生组织（WHO）推荐的口服补液溶液，可通过将以下物质溶于1L清水中制成：3.5g氯化钠，2.9g柠檬酸三钠或2.5g碳酸氢钠，1.5g氯化钾和20g葡萄糖或40g蔗糖。补液的选择取决于脱水程度和患者的潜在健康状况。在其他健康的轻度脱水患者中，包括运动饮料和稀释果汁均可补充。但需注意过量的糖和不足的钠可能导致渗透性腹泻。②中至重度脱水患者可以接受静脉注射生理盐水或乳酸林格液。补液的量需要结合患者的基础情况。一般先负荷1~2L的生理盐水或乳酸林格液，然后以300~500ml/h静脉滴注，观察患者循环状况及尿量情况。老年患者、心肺功能有基础疾病的患者需注意补液速率。特别注意补充电解质。

2.急性腹泻的药物治疗方案　①病毒性和非侵袭性细菌性腹泻多呈自限性，支持治疗为主。②急诊治疗中，较少可以明确导致感染性腹泻的特定病原体，通常初始抗生素治疗为经验性选择。指南推荐可以使用环丙沙星，每日口服500mg，或每日一次口服左氧氟沙星500mg，连续3~5天。怀孕患者应避免使用氟喹诺酮类药物。③怀疑艰难梭菌感染所致难治性腹泻，初始治疗可选择口服甲硝唑500mg，3次/d，连续10~14天，或口服万古霉素125mg，4次/d，10~14天为一疗程。复发型艰难梭菌感染可行粪便微生物群移植。④止泻药物：急性病毒性胃肠炎毒患者可通过抗动力药物显著缓解症状。成人推荐初始剂量为洛哌丁胺4mg口服，随后剂量为2mg（24小时内不超过16mg）。高危患者（如老年人）、最近住院或感染性腹泻患者，应谨慎使用止泻药物。⑤口服益生菌对预防艰难梭菌相关性腹泻有保护作用。可考虑在免疫功能正常的患者中作为辅助抗生素治疗。

【问题5】

如何按照流程诊治腹泻？

腹泻诊治流程见图2-11-1。

（张劲松）

【推荐阅读文献】

［1］葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

［2］万学红, 卢雪峰. 诊断学. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

［3］WALLS R M, HOCKBERGER R S, GAUSCHE-HILL M, et al. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 9th ed. Philadelphia: Elsevier, 2018.