案例1　注射胰岛素液后血糖不降反升的追踪与思考

一、案例说明

2020年2月29日接到一内分泌医生投诉。投诉内容为：“检验科血糖结果不准，延误了对患者的治疗”。患者，女，73岁，早上7点左右的血清血糖为19.91mmol/L，注射胰岛素后转入内分泌科，再测血清血糖为36.6mmol/L，此时的血糖浓度测试结果不仅没有如预期中降低，反而上升了。患者的入院记录：2月28日6：20因意识不清7小时入院。入院体温36.5℃、脉搏112次/分、呼吸20次/分、血压182/95mmHg，呈昏睡状。查体不合作，呼之有反应，不对答。家属代诉：患者于3个月前开始出现口干、多饮、多尿、消瘦，未服药及监测血糖。7小时前患者家属发现其神志模糊，无大小便失禁，无四肢抽搐，无恶心、呕吐，当时未予重视。在家休息后症状无好转，遂送来我院就诊。急诊科医生初步诊断为糖尿病。入院后内分泌科给予完善相关检查。血气分析：酸碱度（pH）7.136，碱剩余（BE）-10.1mmol/L，血酮体0.52mmol/L，肌酸激酶（CK）97U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）7.8U/L，乳酸脱氢酶（LDH）210U/L，同型半胱氨酸（HCY）12.92μmol/L，糖化血红蛋白16.9%，空腹C肽2.6ng/ml，血清游离三碘甲状原氨酸（FT3）4.4pmol/L，血清游离甲状腺素（FT4）10.19pmol/L，促甲状腺激素（TSH）0.62mIU/L，降钙素原（PCT）0.08ng/ml，白细胞（WBC）10.84×109/L，红细胞（RBC）4.60×1012/L。用药前后（相差2小时）其他结果对比如表1-1。

二、案例分析

从表1-1看，除血清血糖结果有明显差异外，其他结果相差不多。究竟是用药前检测的血糖有问题还是用药后检测的血糖有问题呢？正常人空腹血糖浓度通常为3.6～6.1mmol/L，降低血糖的激素主要是胰岛素。

1.糖尿病的诊断标准

（1）出现糖尿病症状（口干、多饮、多尿、不明原因的体重下降）加上随机检测血糖≥11.1mmol/L。

（2）空腹血糖≥7.0mmol/L。

（3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT），餐后2小时血糖≥11.1mmol/L。其中任何一项阳性时，随后再复查三项中任一项阳性可确诊。

2.糖尿病并发高渗性昏迷的临床特点

高渗性昏迷是糖尿病的一种急性严重并发症，其临床有以下特点。

（1）多见于老年2型糖尿病患者。

（2）发病前，2/3的患者无糖尿病病史或仅有轻度糖尿病病史。

（3）患者多有肾功能不全。

（4）血浆渗透压＞350mOms/（kg·H₂O），血钠增高或正常，血糖常＞33.3mmol/L。

（5）临床上有神经系统症状，如局限性抽搐、偏瘫、失语、巴宾斯基征阳性等。

3.病例分析

患者73岁，无药物及食物过敏史，无相关疾病家族史。3个月前开始出现口干、多饮、多尿、消瘦，虽未服药及监测血糖，但有意识不清的临床症状，加上有代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒，之后复查血浆渗透压365mOms/（kg·H₂O），渗透压明显升高，故临床诊断考虑为2型糖尿病高渗性昏迷。19.91mmol/L的血糖一般是不会出现昏迷症状的，因此首先要考虑该结果是有误的，但问题出在哪里呢？

血糖危急值为19.91mmol/L（东莞市某医院规定：血糖＞16.7mmol/L为危急值），工作人员发报告前都会复查（重新上机）后才发出结果，查看标本上机原始数据，标本复查无误。故首先要想到是否标本采集问题。通过实验室信息系统查询该患者信息，发现该患者在急诊科的样品采样时间为6：40，检测时间为7：25，间隔时间不到1小时，排除标本放置过久引起血糖假性低值的问题。之后联系护士标本采集是否合格，确定为同一患者血标本且不存在输液时静脉抽血。接着查看当天的仪器状态为正常，室内质量控制在控。最后查看患者19.91mmol/L血糖的标本反应曲线如图1-1，正常的血糖反应曲线如图1-2。

从图1-1和图1-2可得出该案例中的第1次血糖检测反应曲线异常，进一步分析血糖检测的反应原理发现，目前实验室采用的是葡萄糖氧化酶法测定血糖，实质为Trinder反应，其反应过程需要氧气参与。该反应曲线出现异常是由于血糖浓度太高，导致参与反应的氧气很快耗尽，空气中的氧气没有足够时间溶解进液体中，导致反应停滞或缓慢进行，从而导致结果错误（以假性低值常见）。

Trinder反应又称“偶联终点比色法”，原理为被测物质通过酶作用产生的过氧化氢在4-氨基安替比林（4-AA）、过氧化物酶（POD）的存在下，可生成红色醌亚胺化合物。Trinder反应常规用于检测的项目有葡萄糖、丙氨酸氨基转移酶（丙酮酸氧化酶法）、胆固醇、甘油三酯、尿素氮、尿酸等，反应过程都需要氧气参与。Trinder反应分两步，第1步特异性强，第2步反应的过氧化氢酶对底物的专一性差，易受还原性物质如维生素C、胆红素、谷胱甘肽、左旋多巴等物质的竞争而出现负干扰，使测定值偏低。在采集标本之前，要避免这些因素的影响。

若血糖浓度大于一定程度，在某些机型上会出现错误结果。这种问题通常出现在一些反应杯截面积较小的机型上（一般生化仪速度越快，反应杯越小，其截面积越小），尤其在高原空气稀薄地区极为严重（氧气溶解度变小）。

以上案例出现血糖危急值，检验人员虽然有对危急值进行了复查，但仅对标本进行了重新上机，而这一步骤只能排除人为搞错标本的错误或仪器偶然污染，无法排除系统造成的差错。检验人员没有和临床核对信息，认为19.91mmol/L符合糖尿病诊断标准就把结果发出去了。这种错误结果不是因为实验室外的问题导致，而是我们检验人员忽视了检验基本功（查看生化反应曲线）。其实标本中的异常、临床标本性状、实际变质以及生化分析仪不稳定等问题均能通过反应曲线进行发现。需要复查的结果，在确认仪器、试剂、标本状态无异常后，最好先看看反应曲线再去复查，避免重复劳动耽误时间。

三、评价

1.解决办法

为避免类似事件的再次发生，我们通过更改设置反应曲线监测、异常报警、稀释重测来获得准确结果。

（1）认真对待异常报警提示，该患者第一次检测血糖时在仪器“结果标识”处出现“＞”，提示结果大于检测上限。对待该报警信息，工作人员应细致分析，找出原因。

（2）对每个项目的检测上限进行验证，对于仪器报警大于检测上限时，应规范使用检测系统验证后的稀释模式。该案例的标本在进行稀释重测后，所得血糖结果为83.97mmol/L，符合临床症状。

（3）加强对项目反应基本原理的学习，在遇到疑难问题时不仅应从分析前的标本采集和运送、分析中的偶然误差等寻找原因，更要从多角度去思考问题。

2.思考与体会

本案例的血糖结果，出现危急值时仪器自动处理或工作人员及时查看生化反应曲线，就不会因为仅凭“糖尿病”诊断而满足于复查标本，在报告单上注明“结果已复查”就把结果发出，延误了临床治疗。当然，我们检验工作人员不能盲目依赖仪器，要获得准确可靠的生化检测结果，首先要熟悉自己的检测系统，熟悉硬件，掌握方法原理与局限；其次要做好仪器的维护保养、保证试剂与耗材的正常，严格地做好质量控制；最后要密切联系临床，追踪患者信息，通过检测检验结果，为临床提供接近患者状态的最“真实值”，达到明确诊断、合理治疗、确保医疗安全的目的。

总之，生化检验结果出现异常，查看生化反应曲线是重要的一个环节。检验结果的判断要结合临床实际，注重与临床医生沟通，结合患者的具体情况分析和判断，要努力做到“检之以微，验之以真”。

（吴莉莉　李　花　任淑珍　编，

万泽民　黄宪章　审）