第一章 绪论

一 问题的提出

老年群体是长期照护的主要对象，伴随老龄化而来的则是重度老龄化和高龄化现象，老年群体的生理条件、自理能力随着他们年龄的增大而日趋弱化。养老不再是仅发放养老金来满足老年人的经济消费需求，世界各国尤其是已经步入老龄化社会的国家，很早已经意识到发展老年长期照护的必要。联合国人口预测数据显示，自1950年开始，未来75年内世界老龄人口将由5%上升至20%，65岁及以上老年人口占比不断提高，世界人口老龄化趋势已不可逆转。1950年世界人口数为25.3亿时，65岁及以上老年人口的比例为5%，80岁及以上高龄老人比例为0.5%；2000年世界人口数为61.2亿，此时65岁及以上老年人占比为6.9%，80岁及以上高龄老人占比为1.2%，与1950年相比分别增长了35.8%和112.7%；预测2050年世界总人口数将达到95.5亿，65岁及以上老年人占比将达到15.6%，80岁及以上老年人占比将达到4.1%（United Nations，2013）。可见，世界人口老龄化和高龄化的形势越来越严峻，高龄化增速始终快于老龄化。老年人口的增长尤其是高龄老人陷入失能失智的风险加大，独立生活能力较差，一旦失去生活自理能力，需要其他人给予生活照料乃至基础性的医疗护理。部分OECD（Organization for Economic Co-operation and Development，简称为OECD）国家数据显示，2010年65岁及以上老人平均失能率约为11%，到2020年65岁及以上老人平均失能率将上升至12.2%，其中85岁及以上老人失能率将达到34.7%；预计到2030年65岁及以上老人平均失能率为14%，其中85岁及以上老人失能率将达到37.9%（Jagger & Matthews et al.，2011）。失能老年人由于生理或心理功能受损，生活自理能力遭受不同程度的缺失，因而他们对医疗护理、生活照料以及综合性养老服务的需求明显多于其他年龄群体。失能老年人数量的不断增多预示着老年长期照护需求呈刚性增长态势，任何一个老龄化国家都必须积极面对老年长期照护问题。

欧洲国家较早步入老龄化社会，部分国家已建立起完整的长期照护法案、政策以及制度，并在实践中不断地通过改革等对其进行完善、修正。12～15世纪，英国为老年人建立了近700个庇护所，为一些老年人、贫困人群和残疾人提供最基本的长期护理性质的服务（陈源，2003）。在工业革命以后，社会福利制度迅速发展，国家等现代部门与家庭等传统部门在满足社会成员需要的过程中逐渐建立起互动关系和不同的互动模式（彭华民，2006）。由于社会、经济、文化等各方面因素影响，欧洲国家老年长期照护服务的社会化趋势日益增强，政府、家庭成员以及个人都参与其中，发挥不同作用并形成了多元的服务模式。其中，比较著名的是以荷兰为代表的社会民主主义福利体制国家，其最早建立起正式的老年长期照护保障制度，政府公共投入最高，政府提供的正式照护占据主导地位。以西班牙为代表的南欧国家秉承家庭主义福利理念，家庭成员负有免费提供老年照护的责任已是不成文的规定，女性进入劳动力市场的比例不高，政府公共投入最低，以家庭提供的非正式照护占据主导地位。同时，除了上述国家之外，英国作为救助型照护服务的代表国家，政府只负责失能最严重最困难群体的照护服务，其余的照护需求则依赖个人的自主安排与选择来实现。英国虽然赋予个人很大的主导权，但是受个人收入水平影响而造成照护服务的两极分化现象严重。上述典型国家在一定程度上可以反映欧洲国家老年长期照护服务发展的现状，每种主体参与度的强弱也会产生相异的服务成效与社会影响，它们各自具有优缺点，存在一定的共性与差异。

目前，老年长期照护在我国也面临着十分严峻的形势，已经成为需要我国政府和社会各界迫切重视和解决的问题。我国不仅老年人口数量多，而且人口高龄化的速度快于老龄化速度，失能老年人口的比例过高且无法得到足够照顾。根据联合国标准，一个国家或地区步入“老年型社会”的标准是60岁及以上老人占总人口比例达到10%或65岁及以上老人占总人口比例达到7%（安德森，2006：1～2）。截至2018年底，我国60岁及以上老年人口有24949万人，占总人口的17.9%，其中65岁及以上人口16658万人，占总人口的11.9%。[1]调查显示，在我国，城市地区大约有14.6%的老年人口存在一项以上日常生活能力困难；农村地区则更加糟糕，比例达到22.4%。在我国，老人独立日常生活能力情况相对更差，34%的城市老人和41.9%的农村老人存在至少一项独立日常生活能力障碍（中国老龄科学研究中心，2003：15）。中国老龄科学研究中心在2011年发布的《全国城乡失能老年人状况研究》中指出，截至2010年末，我国的失能老年人口总数达到约3300万，占总体老年人口的19%。众所周知，西方发达国家的老龄化历程经历了逐步由底部老龄化向顶部老龄化的过渡发展，但是我国由于受到早期计划生育政策效应和预期寿命延长的影响，人口老龄化发展同时受到底部老龄化和顶部老龄化的双重“夹击”（原新，2007）。重视老人、尊重老人、关心爱护老人既是中华民族的传统美德，又是现实和未来的需要。如何应对老龄化问题所带来的服务需求已经成为我国老年福利服务发展的重点。新修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》已于2013年7月1日起实施，其中新增了关于“社会服务”的相关规定，明确各级政府要增加对养老服务的财政投入。2013年9月，国务院发布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号），规定各级政府应安排财政性资金支持养老服务体系建设，给予养老服务业以税收优惠，建立经济困难的高龄、失能老人补贴制度。2013年11月《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中提出，若要积极应对人口老龄化，既要重视社会养老服务体系的建设，又要大力发展老年服务产业。国家“十三五规划”中也明确指出要积极开展应对人口老龄化的行动，弘扬敬老、爱老、助老的社会风尚，建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立长期护理保险制度。这些文件虽然表明了我国建立老年长期照护的发展方向，但是尚未搭建出中国老年长期照护的制度框架，老年长期照护服务仍然是以碎片化的形式存在于当前的老年救助、老年福利等事业中，缺乏明晰化与制度化。在实际运行中，一些地区建立的针对高龄老人的高龄补贴和针对“低保户”的老年护理津贴，仅能满足他们最低的生活照料水平；在服务人群上，政府也只针对“五保户”和“三无”人员等特定人群制定了相应的制度性照护方案，仍然缺乏对失能老人特别是高龄重度失能老人提供老年长期照护服务的系统化实践。

当前，在家庭照护功能弱化的国情下如何妥善处理国家、家庭、个人在老年长期照护服务中的关系是十分重要的。国家作为首要的责任主体，对社会福利制度的建设与发展起到主导性作用，而这种主导性作用的发挥都是依托政府来具体实现的（丁建定等，2013：326）。洛克也曾指出，政府负有理所应当的社会福利供给责任（洛克，1983：98～100）。因此，政府有义务为老年人口尤其是失能老年人提供全面专业的长期照护，使他们能够尽量享受到最适当和最有效的长期照护。同时，在失能老人的长期照护服务问题上，家庭作为基本的社会单元所能提供的亲切感和个人所能发挥的主体性都是国家（政府）所无法逾越的。总的来说，老年长期照护服务的发展离不开多元主体的协作和参与，对这些典型国家的老年长期照护服务进行全面的梳理与总结是十分必要的经验总结与现实回顾。本书通过构建新的划分标准对欧洲国家老年长期照护服务模式进行分类，梳理国家、家庭与个人参与度不同的典型国家老年长期照护服务方面的历史经验、成功做法乃至发展模式，这些都有助于构建和完善我国的老年长期照护服务体系。