术中麻醉管理的关键在于维持病人的生命体征平稳，消除病人对伤害性刺激的逃避反射，拮抗应激反应，并为手术医师提供良好的手术条件。麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，后者包括椎管内麻醉(硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉及硬膜外蛛网膜下腔联合麻醉)、神经阻滞麻醉以及局部浸润麻醉等。

全身麻醉经静脉或吸入给药，需综合合理应用镇痛药物、镇静药物和肌肉松弛药物，以达到术中镇痛充分、血流动力学稳定、防止术中知晓以及完善肌松的目标。全身麻醉病人术中意识消失，可耐受如俯卧位、侧卧位等体位而增加舒适度。静脉麻醉药物丙泊酚和吸入麻醉药物七氟醚、地氟醚均具有起效迅速、停药后体内清除快，苏醒具有可预测性，是髋膝置换术ERAS较理想的药物。短效阿片类药物瑞芬太尼消除半衰期短且无残留作用，与上述药物配合应用于术中，可提高病人苏醒质量而促进康复。

在气道管理方面，有研究证实喉罩较气管插管可明显减少苏醒期喉痉挛、咳嗽、声嘶等不良反应，且放置喉罩较气管插管血流动力学较稳定，因此喉罩可能比气管插管更加适合THA/TKA病人。但需注意，喉罩在术中可能移位，因此需严密观察潮气量和气道压，以早期发现喉罩移位的情况。

用于THA/TKA的局部麻醉包括椎管内麻醉(硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉和腰麻-硬膜外联合麻醉)、神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉等。

椎管内麻醉镇痛效果确切，对血流动力学影响较全身麻醉小，术后恶心、呕吐等不良反应发生率较低，可单独应用于心肺功能差的病人。但对于髋膝置换术病人，若老年病人脊柱退行性变如棘上棘间韧带钙化或腰椎骨质增生、骨关节炎等病变累及椎体、强直性脊柱炎至脊柱无法弯曲等，导致穿刺困难或穿刺失败，无法应用椎管内麻醉。此外，若不辅以镇静药物，病人在清醒状态常难以避免对手术室环境的恐惧感和焦虑感，难以耐受体位，并且易于将触觉误以为是痛觉。

用于THA/TKA的神经阻滞麻醉主要是阻滞腰丛、骶丛或其发出的各支神经如股神经、隐神经、坐骨神经等，通常在超声引导或神经刺激器指导下进行。神经阻滞可单独应用，例如全膝关节置换可行腰丛加坐骨神经阻滞，对血流动力学影响较全身麻醉和椎管内麻醉小，也很少发生术后恶心、呕吐等不良反应。但神经阻滞麻醉同样有其局限性，可能发生局麻药中毒、阻滞不完善等不良反应。因此髋膝关节置换术很少单独应用神经阻滞完成，联合应用全身麻醉加神经阻滞，有研究报道可改善术后镇痛效果，减少阿片类药物用量及其相关不良反应，缩短住院时间，促进快速康复。

局部浸润麻醉主要指切口周围逐层浸润局麻药，如0.5%利多卡因、0.2%罗哌卡因、布比卡因脂质体等，可明显缓解切口疼痛，减少术后阿片类药物用量，而达到加速康复的效果。

在麻醉方式选择中，需根据病人具体情况权衡风险和收益，进行个体化的麻醉方案。例如全身麻醉药物如丙泊酚具有扩张血管、抑制心肌收缩力等不良反应，在麻醉诱导时应缓慢给药以免血流动力学变化过大;阿片类药物虽然镇痛作用强，但对老年病人，呼吸抑制的不良反应也很明显，因此需尽量减少长效阿片类药物的用量;椎管内麻醉对心肺功能影响小，但会影响下肢肌力，同时需要安置尿管，均可延迟病人术后康复。这些都是需要考虑的问题，力争做到对病人生活质量干扰最小的麻醉方案。