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高血压患者盐摄入量评估和血压管理临床流程专家建议书
高血压的发生受到遗传因素及环境因素的共同作用。在环境因素中，高盐摄入被认为是最重要最关键饮食因素之一。全球心血管疾病死亡中，每年165万归因于过多钠盐摄入 ［1］。INTERSALT ［2］试验证实，个体盐摄入与血压显著相关，24 小时钠排泄量（反映钠摄入量）每减少100mmol，收缩压和舒张压分别减少6.0mmHg和2.5mmHg。2013年BMJ发表了新的减盐降低血压荟萃分析，纳入欧美国家的36个随机对照试验（RCT）明确了限盐的降压效果。结果显示：限钠盐对高血压患者、血压正常者的血压管理都有效，平均使血压降低3.4/1.5mmHg，血压越高降压作用越显著 ［3］。高盐摄入与心脑血管事件的发生率和病死率以及心室肥厚、肾脏损害等靶器官损害密切相关。对此，世界卫生组织2013—2020年慢病防控全球行动计划之一是食盐量相对减少30%。2011年加拿大卫生部制定了加拿大限制钠盐摄入策略，预期在2016年将钠盐平均摄入量降低到5g/d，这样将预期每年减少100万高血压患者的治疗成本 ［4］。WHO 2006年将盐（氯化钠）的每日摄入量少于5g作为人群营养摄入的目标 ［5］。中国2010年高血压防治指南也指出每人钠盐摄入量逐步降至少于6g/d，并预期能降低收缩压2～9mmHg。现有的数据显示中国人群日常钠盐摄入量显著高于欧美国家家人群，并普遍盐摄入超标。我国大部分地区人均盐摄入量>12g/d，北方人可达12～18g/d，明显高于世界卫生组织应<5g/d 的推荐。我国膳食钠盐摄入过多和（或）钾摄入偏低已成我国人群高血压发病重要的危险因素。对此我们应当积极主动对高血压患者进行盐和钾摄入量的评估，从而针对性的治疗，这在血压管理中是一种重要的策略。然而，近年来的一些研究对于限盐目标提出了挑战：即过低的盐摄入（低于3g/d）也会增加心血管风险。这就提出一个重要的问题，我们必须有效地进行盐摄入的评估，针对性的限盐才能使高血压患者获得最大的利益。对此中国医师协会高血压专业委员会认为有必要依据目前我国高血压患者盐摄入状态，推动限盐措施制定、盐摄入量评估和血压管理临床流程。
限盐首先涉及摄盐量的评估。长期以来医院采用24小时尿钠的测定评估盐的摄入量，由于留取24小时尿麻烦、操作烦琐、收集时间长，较难收集完整，不适用于非住院患者，从而限制了广泛的应用。目前除了24小时尿钠的测定技术外，又研发出通过点尿钠/肌酐的监测评估钠盐摄入的方法，从而使钠盐摄入的评估变得更加简便。日本已有应用点尿法预测24小时尿钠的公式并写入高血压指南，在我国高血压人群中应用点尿法公式预测24小时尿钠排泄，可利于盐摄入的快速评估，指导临床降压策略。在本建议书的流程中将2种方法结合起来评估盐的摄入，对明确中高钠摄入的患者提供较适宜的治疗方案。
一、高血压患者限盐的标准
世界卫生组织及欧洲高血压指南均推荐<5g/d。
中国、日本及美国高血压指南均推荐<6g/d。
二、不同盐量摄入的概念
由于钠98%经过肾脏排泄，因此常规以24 小时尿钠计算饮食中钠的摄入量。根据氯化钠在食盐中的比例（99%）以及钠在氯化钠中的比重计算每日摄入盐量（g）。即每日盐摄入量（g）≈尿钠浓度（mmol/L）×24小时尿量（L）÷1000×58.5（g/mol）。100mmol钠相当于 5.85g氯化钠（≈ 6g）。
本建议书盐摄入量的定义：
正常盐摄入量：
<6g/d（24小时尿钠排泄<100mmol）。
中等盐摄入量：
6～12g/d（24小时尿钠排泄100～200mmol）。
高等盐摄入量：
>12g/d（24小时尿钠排泄>200mmol）。
三、血压控制目标
一般高血压人群：
<140/90mmHg。
高龄老年高血压人群：
<150/90mmHg。
四、进行盐评估的建议高血压人群
鉴于盐敏感性高血压诊断操作的困难性，经过多年的临床实践，目前常把具有某些临床特征的人群考虑为盐敏感人群，预估其高盐摄入对血压产生的影响，并进行相应针对性治疗。
本建议书推荐进行盐摄入量评估的主要高血压人群为：
老年高血压患者、肥胖的高血压患者、出生体重<3.05kg、早产儿（胎龄<37周）、巨大儿（出生体重>4.0kg）、难治性高血压患者，有过妊娠期高血压的女性患者，有心脑血管病家族史的高血压患者，北方单药控制未达标的高血压患者以及高盐摄入地域的高血压患者。
五、盐评估与生活方式干预建议流程（图1）
图1 盐评估与生活方式干预建议流程
*准备服用低钠盐时需评估肾功能及血钾水平，如果血钾≥5.0mmol/L或肌酐≥177μmol/L，则仍服用“普通食盐”，改用其他生活方式限盐
六、盐评估与药物治疗建议流程
中钠摄入及高钠摄入的高血压患者在建议的盐摄入饮食下进行适当的药物治疗，药物治疗前或中间过程中需评估心功能和肾功能，依据血压水平来进行血压管理（图2）。
图2 盐评估与药物治疗建议流程
a5类降压药物均可应用，包括利尿剂、CCB、ACEI、ARB、β-阻滞剂； b低剂量利尿剂：氢氯噻嗪12.5mg/d，吲达帕胺1.25～1.5mg/d； c常规剂量利尿剂：氢氯噻嗪25mg/d，吲达帕胺2.5mg/d
上述高血压患者在常规血压和尿钠测定的基础上建议：
1.对难治性高血压应该排除肾上腺性的继发性高血压疾病。
2.对于CKD eGFR<30ml/（min·1.73m 2）的高血压患者食用低钠/钾盐要慎重，同时慎用口服噻嗪类利尿剂及醛固酮拮抗剂，如需要使用，建议在肾内科的指导下应用。
3.对盐摄入>6g/d的高血压患者更应进行其他心血管危险因素及靶器官损害的检查和评估，便于对高血压患者进行综合的血压管理。
执行本流程基于有效的盐摄入量的评估，建议在血压管理中对有条件的医疗机构都要开展盐摄入量的评估工作。盐的摄入检查更适用于初发高血压患者和难治性高血压患者以及上述建议书中推荐的人群，以便针对性选择降压药物。
编写委员会（按姓氏汉语拼音排序）：
陈小平 初少莉 戴秋燕 丁文惠 郭丽君 韩 凌 姜一农
李广平 李玉明 刘惠亮 刘 蔚 牟建军 钱卫冲 孙 刚
孙宁玲 孙跃民 陶剑虹 王鸿懿 魏 盟 吴海英 项美香
谢良地 徐 瑞 徐新娟 严晓伟 尹新华 祝之明
执笔人：孙宁玲
参考文献
1.Mozaffarian D，Fahimi S，Singh GM，et al. Global sodium consumption and death from cardiovascular causes.N Engl J Med，2014，371（7）：624- 632.
2.He FJ，Li J，Macgregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure：Cochrane systematic review and meta analysis of randomized trials. BMJ，2013，346：f1325.
3.Minister of Health Canada，Recommendations of the Sodium Working Group，SODIUM REDUCTION STRATEGYFORCANADA.ISBN：978 1 100-16232 4，2010.
4.World Health Organization. Reducing salt intake in populations：report of a WHO forum and technical meeting. WHO，2007：1 60.
5.限盐管理控制高血压中国专家指导意见. 中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华高血压杂志，2015，23（11）：1028-1034.