升清与降浊相互协调的临床意义

人体气机的升降是重要的生理活动现象，《素问·六微旨大论》言：“升降出入，无器不有”。芬余氏《医源·阴阳升降论》言：“天地之道，阴阳而已矣，阴阳之理，升降而已矣”。人体脏腑功能活动是由气机升降来完成，升清与降浊是人体新陈代谢的主要表现。《素问·阴阳应象大论》言：“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四支，浊阴归六腑”。又言：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀，此阴阳反作，病之逆从也”。升降失调会造成病变，清阳不升与浊阴不降又相互影响。升降沉浮为中药的基本性能，调节升降为中医治疗大法。人体升降失调，导致的疾病，从头部至上、中、下三焦均会出现，这些疾病可用调升降来治疗。

1.头部疾患

头部疾患最常见是脑血管疾病与五官疾病。脑血管疾病大都表现中风症状，多见是脑梗死，其次为脑出血，多数会造成舌强语，半身不遂，肢体麻木，饮水呛等后遗症。中医治疗历存真中与类中之争，主要针对病因病机，有外风与内风之异，前者治以祛除外风为主，代表方为大秦艽汤、小续命汤，要在升阳扶虚；后者以平熄内风为主，代表方为镇肝熄风汤、羚角钩藤汤等，意在平肝息风。两者主要是涉及升与降的具体运用问题。头部为诸阳之会，依靠气血的温养滋润。各种因素导致清阳不升，浊阴不降，则浊邪害清，使上窍为之闭塞，疾病由生。眩晕为常见病症，主要由肝风上扰，气血虚亏，肾虚不足，痰浊中阻等所致，临床以虚实兼夹多见，如气血虚亏不能上养，常兼夹脾虚痰阻，或肾虚水不涵木则多伴肝风上扰。治疗必须把握虚实的孰轻孰重，运用好升清与降浊之间的协调配合。对眩晕反复，虚实夹杂者，常以升阳益气，健脾化痰与平肝息风，养血降浊配合，采用组方：防风、葛根、蔓荆子、白蒺藜、党参、黄芪、白术、当归、芍药、怀膝、制南星、菖蒲、茯苓，随证加减。

五官疾患病位在头部，病因不外寒热虚实，治疗无论是清温补泻，均需要升清与降浊的配合。升清即使药效上达头窍病所，且对五官疾病起直接治疗作用，如白芷、辛夷能通鼻窍，荆芥、薄荷清利咽喉，菊花、桑叶疏风明目，蔓荆子、葛根通利耳窍；升清药能疏风散邪，还有助于升阳益气。降浊都属祛除病邪，能清除留滞五官的火热、痰浊、瘀积。如常见中耳炎，急性期多以疏风宣散配合清热解毒治疗，如菊花、升麻、柴胡、蔓荆子等配合黄芩、黄连、蒲公英、赤芍、银花等；慢性期则以益气健脾合托毒排脓，用白芷、川芎、桔梗、党参、黄芪配合赤芍、米仁、皂角刺、蒲公英等。鼻炎治分虚实，实证以祛风通窍与清热降火配合，虚证用升阳达窍与补肺益脾配合。眼科、咽喉急性疾患大都以疏风与清热组方，亦为升降配合。总之，各种治疗组方总离不开升降的配合。

【病例1】

黄某，女，53岁。2010年3月5日初诊。诉眩晕，步履不稳半年。头颅MRI提示：脑梗死。住院，用西药治疗1周，症状改善不明显。刻诊头晕，精神困顿，语言不利，纳呆寐差，左偏瘫活动障碍，舌淡有紫斑，苔厚白腻，脉弦数带滑。初予化瘀通窍、息风化痰等不效，易以补阳还五汤加减治之亦不应。悟此属清阳不升，痰浊上阻，治以升阳益气，豁痰降浊。处方：防风6g，白芷6g，蔓荆子8g，川芎10g，党参20g，黄芪30g，茯苓20g，白术20g，菖蒲10g，远志10g，制南星10g，桃仁10g，橘红5g，当归10g，炙草5g。每天1剂，并作功能锻炼。服2周后，眩晕消，纳增，肢体活动及睡眠有改善。随证增损服3周能下床，1个月后出院。追访半年，生活基本自理。

2.上焦疾患

肺、心居胸中，肺心功能活动无时不在升清降浊。胸部多数疾病涉及肺心，临床大都使用升降法来治疗。肺主气、司呼吸，主宣发和肃降，宣发和肃降就是升降协调的运动，二者失去协调，就会出现咳嗽、喘逆等症。同时，肺与其他脏腑相互协调，才能充分发挥主气、司呼吸的功能，如肝气左升而肺气右降共同完成升降协调；肺主吸气、肾主纳气的上下协调气息运动。《素问·咳论》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，肺主全身之气，其他脏腑的气机活动失常会影响及肺。从肺的生理功能特点来看，肺系疾病主要表现咳嗽、气喘、胸闷、咳血、多痰、水肿等，治疗离不开升降的协调配合。

胸部较常见的心脏疾病，治疗也离不开调升降。如风心，慢性心衰治疗多以温阳益气与利水祛瘀配合，常用参附汤与五苓散合用，属于升与降的协调。冠心病心绞痛多数为虚实夹杂，病变所在胸廓为气机升降通道，不通则痛，治在通阳开泄，常用以益气通阳人参、黄芪、桂枝与降浊化瘀薤白、瓜蒌、半夏、丹参等配伍，旨在升清降浊。肺心病急发，多数呈气虚阳衰，痰壅气逆，治疗以益气通阳合化痰降气为主，亦为升降配合。胸胁疾病出现瘀阻病证，最常用的血府逐瘀汤，适应病证很广，其组方虽在祛瘀，然方中桔梗配枳壳，柴胡配怀膝，桃仁配红花，注重协调升降。

【病例2】

尤某，男，57岁。2011年12月19日初诊。患者胸痛反复发作5年，近年来加剧。有高脂血症，糖尿病史，在服降糖药。10余天前由于劳累过度而胸痛发作入院，诊断为冠心病心绞痛，经西医药治疗好转，出院后因劳作而胸痛复作，不愿做心血管造影检查，转中医诊治。患者胸闷气短，心烦少寐，入夜口干，头晕腿酸，大便干结，舌红边有瘀斑，苔薄白，脉弦细数。证属气虚血瘀，肝郁痰阻，升降失司。治以益气化痰，疏肝祛瘀，处方：柴胡6g，当归15g，赤芍12g，桔梗8g，枳壳10g，川芎10g，半夏10g，生晒参8g，怀牛膝8g，瓜蒌实20g，炙甘草5g。服3剂后，临床症状明显缓解，继续以上方加减调治半年，活动如常人。

3.中焦疾患

脾升胃降，居于中土，为五脏气机升降之枢纽。脾升则运化正常，清阳得以输布，胃降则传导无碍，浊阴得以下行。朱丹溪言：“脾居坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，是为无病之人”。五脏六腑的气机升降，须与脾胃配合以完成其升清降浊之能。脾胃升降失常，最多见中焦病变，气机阻滞而胃脘胀痞、便溏；胃气上逆而嗳气、恶心呕吐。升降法最常用于调理中焦病变，如升阳益脾，和中降逆，苦辛开泄，养胃祛湿等。如常用于治疗寒热互结，虚实夹杂的心下痞证用方，仲景半夏泻心汤，组方核心为干姜与黄连配合，寒热并用，辛开苦泄，斡旋中焦，适用中气不足，寒热互阻，中州升降失职，心下痞塞等症。叶天士曰：“干姜气温，禀天春升之木气……气味俱升，阳也；黄连气寒，禀天冬寒之水气……气味俱降，阴也。”方中取姜连并用，意为调阴阳，复升降，合补中健脾之味，俾中焦健运，痞证自除。本方对消化系疾病应用较多，如胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆结石、肝炎、胰腺炎、胃神经官能症、幽门梗阻、胃下垂等。本法亦可治痰痞，凡阳虚水停成饮，遇热灼液成痰，往往非纯化痰逐饮可效，以姜连合用，温阳化饮与清热燥湿并进，可从本治痰痞。所谓脾为生痰之源，肺为贮痰之器，若见上感咳嗽、肺炎、慢支伴感染、哮喘及尘肺等，表现脾肺升降失调，咳喘多痰，胸中痞闷者，均可使用。本法对泌尿系、内分泌系及心脑血管病、妇儿疾病、恶性肿瘤等，因升降失司，寒热互结而中脘痞胀者均可加减使用。

【病例3】

赵某，男，46岁。2013年5月17日初诊。患者胃脘胀闷不舒2年，近半年加剧，食量稍多则胀甚，行走稍急即作痛，恶心嗳气，头晕肢困，乏力眠差，5年前因胆囊结石作胆囊切除。近半年因“胃痛”，2次住院治疗，诊断为：慢性萎缩性胃炎，慢性肝炎，胃神经官能症，服西药未见明显效果，转诊中医。刻诊：面苍形瘦，精神不振，晨起口苦，上腹胀闷，无压痛，大便先干后溏，舌淡苔薄黄腻，脉濡弱，证属中虚湿阻，寒热互结中焦。处方：党参12g，黄连3g，干姜5g，黄芩10g，郁金10g，苏叶10g，朴花6g，化橘红6g，制半夏10g，茯苓10g，炙甘草3g。服5天后，腹胀减，纳食少增，余症有改善，继上方加减服用2周，自觉症状基本消失，去朴花、半夏加白术10g，石菖蒲10g，调治月余而愈，追访半年未反复。

4.下焦疾患

下焦疾病多见大小便异常及生殖系统疾病，本节专就大小便疾患而论。二便失调，可归结为气机升降失司，治疗大小便异常，应注重升降配合。《医碥》言：“盖欲升之，必先降之而后得升也；欲降之，必先升之而后得降也”。升降配合得法，能相反相成。膀胱是贮尿器官，排尿赖于“气化”功能，包括肾之蒸腾，肺之肃降，三焦决渎。治疗小便不利，特别是久病致虚者，单纯通利效差，须开提肺气与利水通淋配合治疗，调其升降。肺为水之上源，上源通调有助于下窍通畅，如治慢性前列腺炎，前列腺增生，慢性尿路感染等，常用桔梗、柴胡、黄芪与留行子、萹蓄、牛膝、皂角刺等配方，颇有效验。如输尿管结石嵌顿伴肾积水，单以通淋降泄、排石利尿法治疗，有时效果不佳，循“欲降先升”治则，在诸通利药物中加升阳益气之味，往往能促使结石梗阻解除。

临床治疗中气下陷而致久泻不愈、脱肛、痔疮脱垂及子宫脱垂等病，有时单用补中益气汤等治效不理想，因为有些患者常伴浊阴不降，表现少腹胀满，便溏不爽或里急后重，得矢气或便后稍舒，乃虚中夹实，治疗须于益气举陷方中佐入清泄导滞之品，即用补中益气汤，再随证选用白芍、枳壳、制军、槟榔、黄连、莱菔子等配合，使湿热、浊气通降，有助于中气升提。大便秘结属大肠传导功能失常，证分虚实，与脾胃升降失调有关，治疗之要在调升降。有些便秘患者，只求近效，屡以大黄制品、番泻叶之类泻下通便，暂得通畅，旋即复秘，不能根除。特别对习惯性便秘，病程较长排便无力，多数伴有中气虚陷，治须升补中气与降腑通便相结合，即“寓降于升”之意，才能获得长效。

【病例4】

蒋某，男，73岁。2009年3月16日初诊。大便秘结反复十余年，近3个月食欲减退，时有便意，排便艰难，每须开塞露通便，纳食少增则腹胀甚，偶得矢气则舒。近周来感乏力喜卧，腹胀纳呆，便秘不解，口不渴，舌苔厚腻，脉浮数。当地医院用过中药泻下导滞，健胃之剂，以及西药通便灌肠，仅得短暂效果。家人恐怕有变，转来院。刻诊患者形瘦肉削，少气懒言，腹胀甚于少腹，按之软无压痛，脉象无力。证属中气虚陷，致胃腑通降无能。治以补中益气，养血通腑。处方：生晒参8g，当归10g，生白芍20g，肉苁蓉10g，生白术30g，枳壳10g，黄芪30g，莱菔子15g，炙升麻3g，炙柴胡3g，炙甘草5g，嘱少量频服。服2剂后肠鸣转矢气，腹胀减；上方加川朴10g服3剂解下大便甚多，纳食进。继上方加减调治半月，便间能自解。

5.讨论

人体脏腑通过气机的升清与降浊，相互联系，使升降有序，上下相召，阴阳交泰，呈现正常的功能协调活动，如肺吸入清气，呼出浊气，宣发与肃降协调；如肝气左升，肺气右降，左右升降协调；如肺主呼气，肾主纳气，上下气机协调；又如脾主升清，胃主降浊，升降燥湿配合；心火下煦，肾水上济，水火上下交泰等。人体气机的升降互相影响，须臾不相离，诚如张锡纯所说：“人之中气，左右回旋，脾主升清，胃主降浊，在下之气不可一刻而不升，在上之气不可一刻而不降，一刻不升则清气下陷，一刻不降则浊气上逆”。在病变时升清与降浊亦互为因果，如清阳不升则浊阴不降，气机阻滞则升降逆乱。治疗上注意两者协调关系，不能光顾一端。在用药配伍，更须讲究技巧。比如临床上采用吐法治小便不通，五苓散治疗水饮停滞之吐逆，又如“寓降于升”治便秘，“寓升于降”治气喘，都是巧妙的使用升降相互协调的治法。临床上大都疾病的形成离不开气机升降失调，如中风、眩晕、胸痹、臌胀、头痛、喘咳、吐血、腹痛、便秘、癃闭、水肿、淋浊、不寐等，涉及头部七窍、上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝肾及二阴诸多疾患，治疗均须升清阳与降浊阴相互配合。故缪希雍说：“升降者，治法之大机也”。

参考文献

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[5]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄：河北人民出版社，1974.

（本文发表于《新中医》，2015，47（5）：316-318.）