论升阳与疏肝的相关性及临床意义

论五脏关系以肝脾最常涉及，在生理上，脾气升清与肝气条达相互关联；病理上，脾气不升与肝气郁结相互影响，互为因果；治疗上，升阳法与疏肝法相互作用，相得益彰，临床上使用升阳与疏肝配合调肝理脾，应用颇广。

1.脾和肝相互为用的协调关系

论肝脾两脏的功能关系，是相互为用、相辅相成的协调平衡关系。《素问·宝命全形论》言：“土得木而达”。脾“主运化”，须得肝的疏达功能协助完成。肝的疏泄功能调畅，脾胃才能健运不息。周学海说：“脾主中央湿土……其性镇静，是土之正气也。静则易郁，必借木气以疏之……土不可燥，亦不可郁，故脾之用主于动，是木气也”。脾是阴土，其性易壅易郁，所以脾胃之气上升畅达，非但本脏之能，还借助于肝胆之气的条达，才能保持生化不息的状态。

《素问·经脉别论》言：“食气入胃，散精于肝”。胃为水谷之海，肝为血海。水谷入胃，由脾吸取其精微，化为血藏于肝。肝脾之间的有余与不足，相互关联。赵羽皇说：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中气虚，则九地不升，而木因之郁；阴血少，则木无水润，而肝遂以枯。养癸曰：人知木克土，不知土升木。知言哉”。程杏轩说：“无土之处，则无木生，是故树木之枝叶萎悴，必由土气之衰。一培其土，则根本坚固，津汁上升，布达周流，木欣欣以向荣矣。”可见肝的疏泄功能有赖于脾胃的滋养得以健全；脾土健旺则生血有源，肝血充足则肝气才能柔和条达。

脾与情志相关是“脾主思”，在病理上“多思伤脾”，会影响脾的运化功能。肝木喜条达，“思则气结”，不独伤脾，也影响肝之疏泄，引起肝气郁结。肝的疏泄功能与脾的运化功能相互影响，精神情志失常症状与脾胃功能失调表现，也经常互见。黄元御说：“土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉”。肝主疏泄，生机在于升发；脾主运化，化生全赖升清。春气通于肝，长夏之气通于脾；春夏之气主生长，升浮上行，两者同气相求，相互协调。肝与脾，在生理上相互依存，在病理上互为因果。

2.肝气郁结与脾气不升的相关性

李东垣言：“脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”脾胃与肝胆之气相得益彰，滋生五脏之气。“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之；胆气不升，则飱泻肠澼，不一而起矣”。肝胆与脾胃在病理上相互影响，如肝失疏利，胆气不升，则易造成脾运障碍，出现纳呆腹胀，飱泻肠澼等病症。唐容川言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免”。反之，脾失健运，清阳不升，中土不化则易导致肝失疏泄的一系列症候，出现眩晕、胸闷、精神抑郁等症。清代周学海说：“土虚不运，则木气满闷。”肝脾之间的发病关系，还表现在时令疾病的发生。《素问·生气通天论》言：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”其意为风邪伤肝，留连不解，则侵犯脾胃，导致清阳不升而泄泻。

中医诊治，主要从症候表现进行辨证求因，然后审因论治。所以对肝脾失调之证，不限于情志表现与季节变化，主要从症候辨证入手，如表现气机郁滞，要从病症表现的部位与病变特征去判别，如表现在脘胁、胸胁、少腹部位胀痛、窜痛、阵痛，或伴太息，便溏不爽，腹痛欲泻，纳呆嗳气，肠鸣矢气，嘈杂泛酸等，还有些部位的病变如疝气、乳疾及妇女病等则多数与肝脾失调有关。临床辨治要广思其因，如“肠鸣”，通常以肝木克脾多见，清代陈士铎说：“唯肝木克脾，则土气不伸，肠乃鸣”。其实临床所见肠鸣，有属脾土虚寒或痰饮内停等所致，运用理中汤、大建中汤、苓桂术甘等治疗均有效，但在用方中加入羌活、防风等“风药”能增加效果，是风药能助脾阳，功在调肝脾。

肝脾病变在治疗用药上相辅相成。《素问·阴阳应象大论》言：“气味辛甘发散为阳”。辛属木，通于肝；甘属土，通于脾。辛甘配合，两者同气相求，相得益彰，有助于肝脾之气的升发及全身阳气生长。李东垣言：“用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺”。又言：“以诸风药升发阳气，以滋肝、胆之用，是令阳气生”。可见“风药”具有升发之性，有疏达肝气作用；而“诸风药”又有助阳，升发脾阳作用，临床使用升阳药与疏肝药往往分不开。疏肝与升阳的一致性，显示了肝脾功能的密切协调关系。诸风药，以味为主，如羌活、防风、荆芥、白芷、藁本、川芎、生姜、柴胡、升麻、蔓荆子、薄荷等，具有疏肝达郁与升阳健脾双重作用。《脾胃论》说得分明：“胆者、少阳春升之气，春气升则万化安”。“盖人受水谷之气以生，所谓清气、荣气、运气、卫气、春升之气，皆胃气之别称也。”可见肝胆的春升之气与脾胃之气同出一源，只是表现在不同方面而已，这是东垣的一个独特见解。

许多医家提出脾病与肝病治疗的关联性。张锡纯《医学衷中参西录·论肝病治法》引黄坤载谓：“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”；提出：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理。”明代周之干言：“扶脾者不可以不治肝，肝者所以克脾也……肝病即脾病，肝病当缓其中。”吴鞠通也说：“治肝不效，每以胃药收功。盖土衰木必乘之，扶阳明，所以制厥阴也。”可见治脾与治肝关系密切。

3.逍遥散证与补中益气汤证的相关意义

肝病的治则，《素问·脏气法时论》提出：辛以散之，酸以敛之，甘以缓之。如果用之不应，须加用补脾之味。仲景提出：“故实脾，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。后人常不解此意，治肝常拘于养血滋阴，滋水涵木，不知补脾之能益肝也。肝气郁结与脾阳不升病证的病变过程中，常交互出现，其治疗用药，具有双重性。肝郁脾虚证为临床最多见，治疗须辨明肝郁与脾虚的孰重孰轻，分清主次。如肝郁太过，而犯脾土，以逍遥散加减调之；如脾虚为重，兼肝郁，则以补中益气汤加减调之。

如将逍遥散与补中益气汤两方的组药比较一下，不难看出其中的联系。两方共有药是：柴胡、白术、当归、甘草。不同的是，逍遥散中有茯苓、白芍、煨姜、薄荷，补中益气汤还有升麻、黄芪、人参、橘皮。同时比较一下两方药物用量的配比，可以看出，两方都俱有疏肝养肝，健脾和中作用，而逍遥散长于疏肝柔肝，温中祛湿，补中益气汤长于升阳益气，调中理气。临床报道，逍遥散能治疗许多脾胃疾病，而补中益气汤能用来调养肝病。柯琴说补中益气汤：“亦可以补肝，郁则达之也”。有人论肝多有余而无补法，乃言其标而忘其本。肝木可因虚而失其条达之性，伤其生发之机。东垣老人独悟此理，以补中益气之剂升发清阳之气于至阴之下，乃纠千载之弊矣。

昔曾治一解姓妇女，45岁，诉胸闷，纳食呆滞五六年不解，每因精神刺激或情绪波动后加剧，发则胸胁郁闷，少腹胀痛，月经不调，息短纳呆，间发低热，脉弦细。屡用逍遥散、柴胡清肝饮之类加减无效。考虑病久致虚，遂更用补中益气汤加减，竟获全效。其实这类病患临床颇为常见，由肝气失疏影响脾运，导致脾虚不升，治疗不可拘泥于肝。逍遥散类方与补中益气汤同是调理肝脾之方，只是适用病证的层次不同。逍遥散证的演进，从阳、从虚转化，发展为中气虚陷，临床颇为多见。仲景《金匮要略》从五脏的生克关系提出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。提醒后学注意：补脾可以养肝。张锡纯对此解释很透彻：“‘见肝之病，当先实脾’二句，从来解释者，谓肝病当传脾，实之所以防其相传，如此解法固是，而实不知实脾即所以理肝也。”脾土健运，肝郁木枯自然得以改善，可见张氏对肝脾的关系理解之深。补中益气汤不独能够升举脾气，方中当归养肝，升柴能行春生之气，可谓肝脾两调。《伤寒方论》言：“盖柴胡能引清气而行阳道，又能引胃气上行而行春令。”《脾胃论》言：“升麻引胃气上腾，而复本位，便是行春升之令”。可见，脾胃之气下陷与肝胆生发之气不升，在病机与治疗是息息相关的。

肝脾病之间的通治法，在临床颇有实际应用意义。经云“诸风掉眩，皆属于肝”，临床碰到许多风动眩晕，步行而振振摇者（如脑部病变患者），如治肝无效，可按清阳不升论治，更用益气升清可效，正是补脾治肝之法。经云“诸湿肿满，皆属于脾”，临床治疗湿滞水肿的病症常配用风药增强效果，是以风能胜湿，却为治肝理脾之法。脾病可以引起肝病表现，如焦虑不安，抑郁寡欢，夜寐不宁，心烦易躁，往往治肝无效，必须补脾益气才行。东垣年代，劳倦内伤，大都伴有精神压力，肝郁失疏，东垣直以升阳补脾益气治之，以实脾来愈肝，乃独树一帜。

4.结语

“人以胃气为本”，清气、荣气、卫气、春升之气，皆是胃气的别名。所以脾的升清作用，能协同肝气升发。如脾气下流，清阳不升，表现饮食不化，脘腹胀闷，大都伴有“木郁”之症象，治用补脾胃，升阳气方法，也含“达木”的作用，使肝气舒畅。

使用升阳与疏肝法，要掌握好适应证，须表现“郁”的征象。逍遥散类方，众所周知是适用于肝郁之证。补中益气汤证含有“郁”的征象，属气虚运行无力而郁，或气虚下陷而郁，即东垣言：“阳气郁于脾土之中”。许多疾病的发生，与郁有关，清代吴澄说：“凡病之属郁者，十常八九。”所以临床上逍遥散、补中益气汤之类方剂，应用相当广泛。后世只知滋水补血以养肝，殊不知补中益气乃养肝之大法。因为肝病最易生“郁”伤脾，治疗离不开升阳以达郁。但是属于纯虚无郁之证，则不能使用此类方剂，柯琴说补中益气汤：“惟不宜于肾，阴虚于下者不宜升，阳虚于下者更不宜升也。”肾阴虚与肾阳虚之证表现，多见下虚而上盛，宜摄纳下元，治崇景岳法，不可妄加升提，升则下元愈虚耳。东垣亦提出警示：“以诸风之药，损人元气。”对下元阴阳虚亏而无“郁”之证，不宜服用。

此外，肝郁有从实转化，化热而肝火炽盛，若肝木犯土，影响胃的通降功能，形成阳明腑实之候，可从降胃通腑治疗。临床常见肝经热盛，肝火上炎，伴见胃腑实证，大便秘结，往往一通胃腑，肝火肝热便会随之平熄。肝体阴而用阳，肝之本脏虚证，有肝血虚，肝阴虚，治疗用方多为补肝汤，一贯煎之类。然而肝肾同源，所谓滋水涵木，即肝阴虚可用益肾滋水法，多用六味地黄丸之类。此类养肝法，不可使肝之疏泄太过，否则反而损肝耗阴。叶天士提出“柴胡劫肝阴”，虽然非绝对，但在提醒后人，误用会导致变证。

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（本文发表于《新中医》，2014，46（4）：5-7.）