理论发微

论反向思维在中医学的运用

反向思维就是从反面来认识事物，从对立面中去寻求统一的一种思维方法。它克服了思维的单一性，促使人们多角度地认识事物、开启思维能力。中医学的认识特点是整体思辨，大都采用象思维方法，善于运用经验（包括前人经验），注重直观思悟，与西医学相比，常显示出不确定性，缺乏严格系统化。那么中医学如何在复杂的防治疾病过程中，进行自我完善呢？除了基础理论、经验积累和思悟，弥补自身的缺陷，主要凭着医者的辩证思维能力，常常利用非常规思维形式作为开发思维的方式之一。中医学理论的形成与学术的发展，无不渗透着反向思维。

1.反向思维对把握中医理论的意义

中医理论是在原始思维基础上逐渐形成的，反向思维从中显示了重要作用。中医的理论核心阴阳学说，认为人体的生理、病理现象同物质世界一样，无非是阴阳二气这一对矛盾的因果交替的起伏变化。中医在错综复杂的病症中，识别病位、性质和变化规律，就是从这对立统一的两个方面去综合分析，归纳出表与里、寒与热、虚与实、燥与湿、升与降等概念，成为中医最具特色的辨证纲领。认为疾病变化常显示出“反者道之动”“物极必反”等规律。这种理论特点的形成，无不在于运用反向思维。陆晋笙《景景室医稿杂存·论病有对待药亦有对待》言：“有热病即有寒病，有湿病即有燥病，以及表里、虚实，莫不对待，故无论何病，有寒热、燥湿、表里、虚实之异，执一书而谓道尽于是，奉一方而谓治无他法者，未能透彻至理也。是以用药之误，每误于病状相同。同一肝风抽搐也，而虚甚与热极异；同一肺痨咳嗽也，而湿盛与火灼异；同一胃虚不食，而阳亏与阴亏异；同一腹滞作痛也，而寒郁与热郁异”。中医辨证识病只有运用好反向思维，才能弥补常规思维的不足，从常规中求变异，从疑似中寻真见，才能提高诊治的准确性。《景岳全书》言：“人之气质有常变，医之病治有常变，欲知常变，非明四诊之全者不可也。”特别是疑难、急危重病的表现症状较为复杂，有些须几经四诊合参，反复推敲，更需要整体思辨与知常达变能力，才能做出正确辨证。因为疾病的发生变化是受多种因素的影响，其表现常随时空的改变而差异很大，加上在四诊获得的症候与体征，按中医理论（象思维）去判定，往往存在着一定的不确定性与变化性，有时和常规的认识不相一致，甚至相矛盾。如迟脉一般认为属寒，亦有见于热证；数脉通常认为属热，亦有见于阳衰者。中医的诊脉存在一定的模糊性，同一种脉象可见于寒、热、虚、实等不同病证，所以有“舍脉从证”和“舍证从脉”之说，但怎样去决定从舍呢？主要靠医生的经验和思辨能力。古有“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌”之说，其实舌象亦有常有变，存在着不确定性，譬如舌红苔光剥之象，常以为阴虚，然亦见于阳虚及寒湿者；舌淡苔白滑，习以阳虚湿阻论，但亦见于阴虚及热郁者。其他症状的不确定性更多，如口渴引饮多属热盛伤津，亦有水饮停滞者；一般认为盗汗属阴虚，然亦有阳虚或湿热者。尤其临床许多疾病几经用药治疗，证候表现变异较大，有些改变远离其“谱”，难以用常识去解释，所以要获得正确的辨证，不可拘于习惯思维，须学会“反其道而思之，破定论而新之”，学会反向思维，才能获得接近于本质的结果。

2.反向思维对中医学术发展的作用

美国学者菲茨基拉德说：“测验一个人的智力是否上乘，只看他脑子里是否同时容纳反向思维，而无碍其处世行事。”同样，一个中医在临床诊疗行为中是否具有反向思维能力，就能够测验出他的技术水平。中医学术水平的发展，除了不断积累实践经验，还需灵巧的思维能力。所谓“医者，意也”，意含思想、推导之义，中医临证许多是靠意会，即自身的思维能力。中医诊病，对同一个病，特别是疑难重症，如果采用双盲法，分别请数位医生诊治，肯定会出现几种不同的治方，有些治方甚至相差悬殊，其辨证论治的水平，主要是看临证思维能力。这并非是主观臆想，需要有扎实的哲学、中医理论基础及丰富的临床磨炼，加上思路的开阔与灵活，才能显示出诊疗水平。如消渴病，大都以阴虚、燥热论治，但亦有属阳虚、痰瘀者。对肿瘤的诊治，通常认为有形的“癥积”属于实证，常规治法：“积者消之”“坚者削之”，但实际上，单纯攻坚消积治法对恶性肿瘤效果不理想，有时施用补益法反而有良好效果；因为“肿块”成因常与潜在的“体虚”有密切关系，现在医疗实践表明补益法是治疗恶性肿瘤有效的方法之一。“想象力比知识更重要”，中医强调实践，注重思辨，反对死搬教条，示人不要受思维定势约束。

综观历代名医大家，能独具慧眼，识破时弊所在，提出独特的见解，高人一筹之处，无不与其具备反向思维能力有关。对中医学极有影响的金元四大家学说的创立，也是运用了反向思维的结果。李东垣所作《内外伤辨惑论》是一个明证，他突破了传统的定向思维，辨清了内伤似外感之惑，创立“内伤脾胃”论，弥补了仲景之不足。丹溪评价：“仲景之书也，而详于外感；东垣之书也，而详于内伤。医之为书，至是始备，医之为道，至是始明。”朱丹溪继承了东垣等学术思想，在医疗实践中发现了流行方药的弊端，并进行了反思，提出滋阴降火法，又是对东垣学说的补充，促进了中医学术的发展。吴澄《不居集》言：“夫有东垣之升，自有丹溪之降。气下陷而不能升者，当用东垣之法为先，火上升而不能降者，则用丹溪之法莫缓”。中医学中许多医理就是在前人的经验基础上通过自身实践，经反复思考而悟出。清代程芝田《医法心传》言：“读书者，须从其正面悟出反面，从反面悟出其正面也。知其常，当通其变；知其变，当通其常……仲景治少阴证，因胃实致心肾不交，用大承气下之；严用和治脾虚心肾不交，制归脾汤补之，即从仲景反面悟出也”。历代许多脍炙人口的名医医话、医论及医案也都体现了这个思维特点。如论阴阳，张景岳言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。论寒热，王冰语：“寒之不寒，责之无水；热之无热，责之无火”。论虚实，李中梓语：“至实有羸状，误补益疾；至虚有盛候，反泻含冤”。论燥湿，石寿棠言：“燥病须防其夹湿，湿病须防其化燥”；论升降治法，石氏谓：“升必少佐以降，降必少佐以升”。都是将反向思维运用得惟妙惟肖。

3.反向思维在中医临床的运用价值

反向思维方法，从常规中求变异，从相似中寻创见，从反向中找突破。临床疾病变化相当复杂，充满矛盾和变异，只从一个角度诊察无法全面了解病变的本质。中医的辨证，常借助多种思维方法，灵活地利用象思维，将“互不相关”的现象联系在一起，不断地运用反向思维来寻求新的治疗途径，以丰富临床内容。《素问·至真要大论》：“微者逆之，甚者从之……逆者正治，从者反治”，认为病势严重，病情复杂，证候与病机易出现反常现象，治疗就应当从反向去考虑。反常规思维的内容是多方面的，如《景岳全书》言：“然则何者宜反？何者不宜反？盖正治不效者，宜反也；病能格药者，宜反也；火极似水者，宜反也；寒极反热者，宜反也”。所指的四种情况，后二者指病证严重发展到极期出现假象，表现真热假寒、真寒假热，采用寒因寒用、热因热用之反治法，是反其表象，实质是针对本质的正治法；临床针对“大实有羸状，至虚有盛候”而设的通因通用、塞因塞用治法，亦为此类反治法。第二种是使用正治法治疗而出现格拒药物，在正治方中加反佐之味，如《伤寒论》治少阴之利，初用白通汤为正治，继因有烦而用白通加猪胆汁汤即为反佐法。然而最为常用，最有意义的是第一种情况，即在一般常规辨证采用正治（或几经正治）无效时，应从反向思维去考虑，临床上具体运用非常丰富，比如临床上治疗腹胀，使用通利导泻无效或反加剧，更用升阳益气法而获效；血证使用凉血止血而血愈不止，改用温阳摄血而血得止。许多传统的名方之所以千古不朽，它们巧妙的相反相成配伍组方，就体现着这个思想，如桂枝汤的一开一合，小柴胡汤的一表散一清里，补中益气汤的表里配合、气血兼顾，半夏泻心汤的寒热并用、辛开苦降，六味地黄丸的三补三泻相配等，它们在古今临床上发挥了很大的作用，解决了不少疑难重症。有些方剂组织更为复杂，常熔寒热补泻为一炉，相行而不悖，如木防己汤、乌梅丸、防风通圣散等，却能力克顽症，屡建奇功。

医生在临床上获得成功，常巧妙地借助于反向思维。如北京名医施今墨在30年代治一例肠伤寒，20余天高烧不退；肠伤寒中医大都按湿温论治，分解湿热为常法；然而施老认为此例是寒凉遏抑所致，一反常规，径用人参、附子等温补之剂退了烧。此类案例文献报告较多，可谓精彩纷呈。要具备诊治疾病的应变能力，需要广博的知识，须用好反向思维。笔者曾治一女子患功能失调性子宫出血，反复年余不愈，观前医所用方药皆清热凉血、塞流止血之类，患者口干烦热，血色鲜红，既按实热治不愈，转以清补之法，亦无效；细察患者脉虽细数，而面苍肢凉，更以虚寒论治，投用大剂温补，竟然一举中的，三剂告愈。

（本文曾发表于《浙江中医杂志》，2000，35（7）：308-309）