在2000年到2015年，中国经济经历了快速发展阶段。15年间，中国经济保持平稳较快发展，国内生产总值从10.0万亿元增加到68.9万亿元，年均增长率达到13.7%。经济的快速发展有力支撑了城乡居民的收入增长。城镇居民人均可支配收入从6 208元增长到29 129元，农村居民人均可支配收入从2 253元增长到11 422元，分别增加了3.7倍和4.1倍。

经济增长一方面提升了人群的生活水平和生活质量，与生活、营养紧密相关的儿童健康水平也随着上升，儿童生长发育迟缓和消瘦比重快速下降；另一方面，经济稳定增长提升了政府财政能力，为增加财政投入、提高卫生服务可及性奠定了基础。2015年的政府卫生支出与社会卫生支出分别达到12 533亿元（占卫生总费用的30.88%）和15 891亿元（占卫生总费用的39.15%）。

中国是世界上人口最多的国家。2015年末大陆总人口13.68亿，全年出生人口1 687万，出生率为12.37‰；死亡人口977万，死亡率为7.16‰；人口自然增长率为5.21‰；全国流动人口2.53亿。从人口年龄结构来看，2015年，65岁以上老年人口比重达10.5%，根据国际标准，中国已经进入老龄社会。从城乡分布来看，2015年居住在城镇的人口为7.71亿，占56.10%；居住在乡村的人口为6.03亿，占43.90%。

改革开放以来，中国教育事业有较快发展，教育越来越受到重视，人民文化素质不断提高。为促进教育的可持续发展，国家制定了《教师法》《教育法》《职业教育法》和《义务教育法》等与教育相关的法律。实行九年义务制教育制度，包括6年小学和3年初中，实现了几乎全覆盖的基础教育。2008年以来，男、女小学学龄儿童净入学率均保持在99%以上。人口素质进一步提升，2015年的总体文盲率已经不到5%，青壮年文盲率低于1%，提前达到了千年发展目标。

中国长期以来存在着城乡二元化的社会结构。在新中国成立后的工业化建设初期，中国一方面通过计划调配资源、工农业产品的不等价交换（即价格“剪刀差”）等方式从农业部门汲取资源，另一方面又通过严格的户籍制度限制农村人口流入城市，从而造成城市与农村发展的严重不平衡，即所谓的城乡二元化社会结构。城乡二元社会结构表现为城市与农村地区在经济发展、居民收入、社会保障、卫生保健等公共服务以及个人发展机会上的巨大差距。这种差距并不会随着经济发展而自然消失，必须通过深化改革，加快城市化进程，建立城乡统筹的社会发展规划、保障制度与公共服务体系，并对农村采取适当的政策倾斜才能解决（Peng，2011）。

MDGs阶段，无论是妇幼保健，还是艾滋病、结核病等传染病防治，都逐渐形成了一套相对完整的法律体系；相关部门以法律为基础，制定了保证法律落实的规章和配套政策文件；同时，各级政府、各相关部门通过将相关的健康目标、任务纳入有关规划，形成了阶段性（长期、中期、短期或年度）的工作目标和内容。制度的建设完善是MDGs阶段健康目标得以顺利达成的重要保证，在妇幼方面尤为明显。这种制度建设和形成机制，与中国的政治体制、政治目标、政府运行模式等密切相关。

中国的卫生改革一直把卫生服务体系和能力建设作为重中之重。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》也明确指出，把健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务均等化等作为五项改革重点内容。从2000年到2015年，中国医疗卫生服务资源总量持续增加，每千人卫生技术人员数从3.63人增加到5.67人，每千人医疗卫生机构床位数由2.38张增加到5.11张。农村三级医疗卫生服务体系不断健全，设卫生室的村数占行政村数的比重从2000年的89.8%增加到2015年的93.3%。

在此基础上，中国也推行了一系列加强人员服务能力建设的举措，包括统一的执业医师注册管理制度、执业医师规范化培训等综合性的能力建设，也包括基于特定项目的能力建设和规范培训，如孕产妇管理等，逐步提高孕产妇管理的规范性和服务质量；此外，还有区域之间、机构之间的人员交流、互动和技术援助等，都对基层人力的能力提升起到了积极作用。

在2000—2015年，中国建立健全了以养老、医疗、失业、工伤和生育五大保险为主体的社会保障网络，参保人数逐年上升。2015年五大保险的参保人数分别达到5.0亿、13.5亿、1.7亿、2.1亿和1.8亿。同时，建立了由政府主导、社会力量参与的社会救助网络，包括最低生活保障、特困人员供养、受灾人员救助、医疗救助、教育救助、住房救助、就业救助和临时救助等八项，形成了较为健全的社会救助制度体系。2000—2015年，城乡低保对象人数从402.6万人增加到6 604.7万人。2015年有1 701.1万困难群众享受城市居民最低生活保障，4 903.6万人享受农村居民最低生活保障，占全国总人口的4.8%；6.8万人接受城市“三无”救济，518万人接受农村五保供养。2015年政府投入的城市低保资金为713.9亿元，农村低保资金为931.5亿元。

卫生总费用从2000年的4 764亿元（人均376元）上升到2015年的40 587亿元（人均月2 952元），增长了7.5倍。而且，2015年的政府卫生支出与社会卫生支出分别达到12 533亿元（占总费用的30.88%）和15 891亿元（占总费用的39.15%），个人卫生支出则为12 163亿元（占总费用的29.97%）。个人支付占总费用的比例比2000年的60.59%降低了近30个百分点。

中国采用先小范围试点、再扩大试点、最后全面推广的方式，保证了特定关键技术的全覆盖和可及性；这种针对特定领域关键技术的大规模推广，是达成MDGs目标的主要技术保证。例如基本公共卫生服务包中的疫苗接种，尤其是甲型肝炎的全面接种，是快速降低（低年龄段人群）病毒性肝炎发病率的最主要方式；住院分娩技术的应用与推广，则是降低孕产妇死亡率，尤其是边远地区孕产妇死亡率的最重要原因。此外，近些年来，中国还投入大量科研基金研制与推广适宜技术。

全社会动员和参与是核心。中国爱国卫生运动的基本原则是全社会动员，在形成健康生活环境，尤其是卫生厕所、干净饮用水方面至关重要；而在艾滋病防治中，社会团体与专业机构合作，在高危人群管理和艾滋病感染者的发现、管理等方面都发挥了重要作用。

政府多部门之间的联动、协同，齐抓共管是关键。多部门协同如果做得好，则特定传染病的管理效果就好；多部门协同如果做得不好，则相应传染病的管理效果就差。艾滋病的防治是典型正面案例。2004年成立的国务院防治艾滋病工作委员会由国务院副总理担任主任，涵盖17个部委及重点省份。在这种工作机制下，艾滋病防治能在不同部门间快速达成共识，筹集足够的资金，并成为部门工作重点，进而保证了防治效果和效率（王玲等，2006）。但在结核病防治中，由于没有建立相应的工作机制，不同部门各自出台相关政策，导致政策之间不能协同，甚至出现潜在冲突。如在抗菌药使用中，人社部的报销与补偿政策、财政部的专项拨款、原卫生计生委制定的免费治疗策略未能有效衔接，结核病患者未能获得足够的补偿，影响了抗菌药的规范使用，进而影响了治疗依从性和治疗效果。

MDGs实施初期，我国面临着资金短缺、技术匮乏等制约，国际援助在这些方面提供了很多的支持。一是国际上健康及健康干预理念的影响，通过国际公约、联合国声明等形式，推动中国政府开始关注特定健康领域，这在妇幼健康、艾滋病防治等方面表现得尤为明显。二是为特定健康领域提供防治资金。20世纪90年代初，世界银行、WHO、UNICEF、英国DFID、日本JICA等双/多边机构为中国提供了大量资金用于妇幼健康干预及艾滋病、结核病、疟疾等传染病防治。当时，在中国卫生投入相对有限的前提下，这些资金为中国开展妇幼保健和疾病防治工作，推动MDGs目标的实现做出了巨大贡献。三是国际适宜循证干预技术的引入、试点与推广。如住院分娩等适宜技术在妇幼健康领域的试点和推广应用，取得了极其显著的成效。

值得注意的是，在接受多边或双边国际援助过程中，中央和地方各级政府的支持、动员和组织是保证国际援助卓有成效的重要影响因素，可以为其他发展中国家在接受国际援助、应用国际经验与技术时提供借鉴。因此，可考虑将中国接受国际援助的模式作为研究对象，从组织、筹资、技术选择与改良、试点经验及推广模式、政府领导与国际协作、能力与人力建设等方面进行分析。

MDGs阶段，中国在健康领域虽然取得了一定的成绩，但也存在一些问题，值得深入分析与思考。

从健康指标上看，个别省的健康水平相对较低，同时，省际间健康指标的相对差异甚至在扩大。这也提示在MDGs阶段，各省健康水平虽均有提升，但提升幅度不一。这一方面与各省健康状况的基础水平、服务提供能力、地理状况等有关，另一方面也与干预模式的选择有关。

从服务内容和水平上看，各地会基于国家基本公共卫生服务包内容，进行调整，MDGs阶段的相关干预措施、服务质量存在不同，中央和地方财政的补贴金额也有差异，这些都导致省级服务水平的不均衡。此外，结核病、艾滋病、病毒性肝炎等的治疗都需要自付一定费用，有些患者无力承担，影响治疗服务的覆盖率；而各地报销制度、补偿政策、经济水平的差异，客观上导致了不同地区间享有此类治疗服务水平的不均衡（石磊，2010）。

从资源配置上看，各地的每千人床位数、每千人医师数、每千人公共卫生医师数差异较大，所能提供的服务数量、质量也有很大差异，是影响不同区域居民服务利用不均衡的重要因素。

健康结果的公平性受服务可及与公平影响，而服务的可及与公平，则与服务提供能力是否均衡、筹资是否公平等紧密相关。MDGs阶段，得益于卫生服务体系的快速发展，资源配置、服务能力和健康状况整体上有了较明显的提升，但区域间由于经济、地理、政策等存在较大差异，资源配置和服务利用不均衡的状况仍普遍存在，最终可能导致健康水平的不均衡。

随着经济社会的发展，要全面提高一个国家人民的健康水平，必须关注到弱势人群或特殊人群，对其采取针对性的干预措施，努力提高卫生服务的公平性。

服务提供能力包括机构及设施建设、人员配置及能力建设等。妇幼保健、艾滋病防治、结核病防治都面临着人力资源相对短缺的问题。

以艾滋病防治为例，随着艾滋病疫情的发展，艾滋病病死率逐年降低，感染者和病人数量持续增加，检测数量、随访管理和治疗任务大量增加，基层艾滋病防治机构人员数量和能力不足问题日益突出。因工作强度大、待遇较低等原因，艾滋病防治人员存在不同程度的流失。2007年，“全国省级疾病预防控制机构艾滋病预防控制人力资源现状调查”显示，省级机构人员缺口20%左右，这一状况目前仍未有效缓解。作为艾滋病防治的基层单位，县市级疾控机构中艾滋病防治业务人员的配置情况尚缺乏调查数据，但是专业防治人员少、一人身兼数职等人力不足问题可能更为突出，挑战也更大。

服务提供上，新的医防合作模式中，各机构间的协作也存在不少问题，尚需要进一步明确各方职责，促进有效整合。例如，在结核病防治定点医院模式中，疾控部门进行业务督导和协调管理时，常面临与定点医疗机构级别相同，或定点医院级别更高，或不存在行政隶属关系导致难以协调等问题，增加了工作的难度。

一些疾病的防治经费依然存在缺口，中西部省份肺结核、乙肝防治等领域尤为明显。近些年，世界银行低息贷款和全球基金项目陆续结束。这些项目退出后，如何提供稳定持续的经费支持以保障有关工作的可持续开展是迫切需要解决的问题。并且，目前中央财政转移支付的结核病专项经费主要用于患者的诊疗和治疗管理，但开展结核病防治所需要的培训、督导、健康教育、药品管理和项目管理等工作经费还不足。乙肝领域也有类似问题。

但另一方面，同一领域中又存在资源的低效使用问题，尤其是在治疗环节。以肺结核为例，定点医院更倾向于提供收费的直接数字化X射线摄影和CT作为影像学检查项目；同时，定点医院使用的免费药比例更低，二线药比例较高：结防机构结核病人使用过二线药的比例为14.1%，而在专科定点医院该比例为80.7%；定点医院的住院率也更高，有些医院甚至高达90%以上。这些现象同时增加了患者的经济负担，间接影响其服务可及性。

中国已经建立了多线条、多层级的卫生信息系统，收集了海量的健康相关信息，体现了一定的后发优势。但卫生信息系统依然存在很多亟待完善的方面：①不同系统之间的信息不能衔接：如卫生体系、医疗保险体系的相关信息，其采集途径、平台建设、信息管理均由不同的部门承担，是完全独立的两套信息系统，数据不能相互共享和使用。②同一体系不同部门信息不能互联互通与共享：卫生体系中，公共卫生服务信息与医疗服务信息分别由公共卫生部门和医疗机构采集与管理，不仅信息的要求、规范与格式差别极大，而且存在制度上的共享瓶颈。③同一部门内部不同机构之间的信息割裂：在公共卫生部门中，妇幼保健、生命统计、慢病管理等分属不同机构，彼此间很少能做到信息共享共用，而且缺乏互联互通的顶层设计。医疗服务信息的采集与管理，主要基于不同医院的信息体系，但不同医院的信息系统之间差异较大，缺乏统一的格式与规范，很难共享共用。④信息质量难以有效保证：当前的卫生信息系统注重信息收集与存储，但对信息的规范与质量往往把关不严。例如在慢性病管理体系中，管理对象和服务提供的信息都存在不真实问题，导致管理率始终较高，但事实上管理质量却不尽理想的问题；此外，不同医院的医疗服务信息，客观上也存在标准不一、主观性较强、准确性亟待提高等问题。⑤信息分析与利用严重不足：当前，因激励、能力等因素，信息的拥有者对信息分析与利用并不充分；而科研机构、第三方又很难获得此类数据，对其进行分析，进而影响到对政策实施效果等的客观分析与评价，影响到科学决策中的证据提供。⑥缺乏规范的信息管理制度保证：当前的信息管理，缺乏相应的法律和法规等制度保证，没有形成统一的数据标准和数据接口，增加了不同机构、不同体系、不同部门之间信息互联互通的技术难度。此外，如何促进数据的共享，尤其是提高科研机构对于数据的使用率，同时消除数据共享中的安全隐患等，也需要相应的规章制度予以保障。

从技术研发层面看，中国研发投入有所增长，但投入渠道相对单一，缺乏有效的激励机制和评价机制。以抗病毒治疗为例，中国的研发主要源自国家科研项目，但由于科研项目评价和管理机制更注重文章等学术产出，影响了创新和科研产出的转化与应用。

在妇幼健康领域，相对完善的法律体系以及以此为保障的落实机制，为提升妇幼健康水平，达到MDGs要求奠定了基础。然而，其他领域法律体系的建设尚有待完善。此外，在政策的制定与实施过程中，虽然会明确实际负责部门，却缺乏清晰的问责机制和奖惩机制，客观上容易造成实施中各部门相互推诿导致低效的问题。

政府机构决策要考虑政治、社会、科学证据等因素，且考核机制、决策过程透明性等都会影响决策结果。以艾滋病与肺结核领域的投入为例，由于政治等其他因素影响，艾滋病防治获得的资源相对更多；但从科学决策角度看，肺结核导致的疾病负担更重，危害相对更大。在两者均已有明确防治措施的前提下，肺结核应该优先考虑。

当前的激励机制也亟待改善，表现为：①医院和医生采取以按项目付费为主的支付制度，客观上会促进医院尽可能使用更多、更昂贵的医疗服务和药品，推高肺结核、艾滋病、乙肝等治疗成本。②防治工作中的收入与工作量无关，在防治过程中，无论是医务人员还是疾病防治人员，实际承担的工作量与其收入之间并无关系。比如，当前的传染病疫情报告模式使得医务人员在做出诊断后，还要承担信息录入上报等工作，工作量增加，待遇却没有相应提高，因此积极性普遍不高。③缺乏系统、规范、真实的考核监督机制，且考核结果没有与相应的奖惩措施联系起来。

本研究中的挑战，主要基于世界银行与哈佛大学所提出的健康系统绩效分析框架，结合当前WHO所推荐的全民健康覆盖（UHC）实现路径，从健康相关的公平、服务提供系统、服务提供效率以及与UHC最紧密相关的可持续筹资等四个方面进行分析。

“十九大”报告已经明确当前的社会主要矛盾是“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”，MDGs阶段的健康领域，无论健康状况还是资源配置分布，均存在不容忽视的区域不平衡。因此，如何缩小地区间的健康差距和资源分布差距，是今后十余年最重要的主题之一。

过去15年，中国经历了快速老龄化进程：65岁以上老年人口数平均每年净增约260万，老龄化会增加慢性病患病率及疾病负担。同期，中国也经历了快速城镇化进程，而城镇化改变了民众的生活习惯，进而会影响疾病谱。同时，城镇化与工业化直接产生了近2.5亿的流动人口；多项研究表明，流动人口面临的健康风险高于城市常住人口，在疾病防控、妇幼保健、医疗服务等卫生服务利用及医疗保障待遇等方面与城市常住人口都存在较大差距；此外，大量年轻人口进入城市工作，造成农村人口“空心化”“三留守”（留守老人、留守妇女、留守儿童）问题突出。

上述这些因素改变了人们的生活环境和生活习惯，极大影响了人群的健康状况，进而改变了医疗服务需求的类型和数量。如随着年龄的老化，个人生活能力下降、疾病发病率增加，导致老年医疗护理需求显著增加；由于慢性病大都无法根治，只能通过长期管理来控制病情，由此引发了对慢性病管理等服务的需求；信息化、网络的发展，改变了人们获得信息的方式，又会引发新的基于网络与信息的医疗服务需求。

健康相关服务需求的改变，将会引发服务模式的改变（服务模式的改变本身又会引起需求的改变）。例如老年护理需求的增加，要求重新配置资源，探索相关模式，提供适宜的老年护理服务；在慢病管理中，既需要考虑如何有效改变生活行为，也需要考虑将预防与医疗有效结合的全程健康管理模式，而这与传统的服务提供差异极大。又如，信息与网络技术的发展提供了网络就医、网络购药的可能，也会改变原有的服务提供模式。

过去15年，中国经历了高速的经济发展，卫生筹资与卫生总费用也快速增长。根据卫生统计年鉴数据，2015年的卫生总费用高达40 974亿元，是2000年的8.9倍。需要注意的是，从2000年到2015年，卫生总费用的增长速度高达15.7%，高于GDP的增长。政府卫生支出和社会卫生支出对整个卫生总费用的贡献也越来越大，两者占卫生总费用的比例从2000年的41.1%上升到2015年的70.7%。

卫生总费用的高速增长得益于中国经济的整体快速发展。政府卫生支出和社会卫生支出对经济增长的依赖更大，当经济增长放缓时，卫生总费用增长的压力会越来越大。近年来，中国经济进入转轨阶段，年均增长速度开始逐步放缓，GDP增速远低于卫生总费用增速，财政支出压力明显增加。事实上，国家人力资源与社会保障部已经宣布要适当降低社会保障的筹资比例，以减轻企业压力，增加企业竞争力。

此外，国际社会对于中国的期望越来越高，而且中国也做出了增强发展援助的承诺，如何筹集更多资金以及有效管理资金，是今后中国卫生面临的重大挑战。

公立医院是中国医疗服务体系最主要的组成部分，其所提供的门诊服务和住院服务，占所有医院服务总量的90%以上，但公立医院运行效率总体上比较低，体现为：①由于缺乏清晰的产权制度与治理体系，公立医院运行中更多考虑如何获得更多利润，这一方面促进了公立医院在服务提供中的微观效率，但另一方面却无法解决公立机构内部管理中缺乏成本最小化的激励问题，导致公立医院运行中的相对低效。②医疗服务体系设计中的低效；当前，大多数地区都采取了自由就医的模式，而且，不同级别医院之间，自付价格的差距并不大，但服务能力差别较大，这直接导致三级医院人满为患，基层医疗机构病人相对较少，三级医院的费用远高于基层医疗服务提供的费用，这在客观上极大促进了费用增长，导致系统低效。③药品费用、高新技术的广泛使用与费用增长等。

尽管诸多研究已经证明，相比于医疗服务，公共卫生、预防医疗是卫生服务中最具有成本效果的服务类型，但在整个服务体系中，重医疗、轻预防的趋势十分明显，基层医疗机构、公共卫生服务机构资源配置相对较低，能力相对较弱；基本达到全覆盖的医疗保险体系，也对预防医疗较为忽视，很少将预防医疗服务纳入其福利包。这种服务体系设计与技术选择，客观上都造成了中国卫生服务体系的宏观低效。