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第八节 颈肌损伤型颈椎病（颈型颈椎病）
颈肌损伤型颈椎病即颈型颈椎病，也称为局部型颈椎病。此型颈椎病很少应用手术方法治疗，所以很少被重视，很多书籍都没有记载。其实，此型颈椎病占颈椎病各型中的比例并不少，给病人带来很大痛苦。针刀微创手术治疗此病疗效良好。
一、相关解剖
与脊柱运动有关的肌有两种，一种是直接的，另一种是间接的。间接者起止点不在脊柱上，但收缩时可引起脊柱运动。本节只讲直接的前群、外侧群、背侧群（项）肌。
1.颈前群、外侧群（表4-1-8-1，图4-1-8-1）
前、中斜角肌与第一肋之间有一个三角形间隙，称斜角肌间隙。其中有臂丛和锁骨下动脉通过。前斜角肌肥大或痉挛，可压迫神经和动脉而产生症状。由于斜角肌受C 2～8神经支配，故几乎整个颈椎病变均可能使该肌受累，产生斜角肌综合征。
表4-1-8-1 颈前群与外侧群肌简表
图4-1-8-1
三个斜角肌中，以前斜角肌最为重要，它是颈部的重要标志。肌的浅面有膈神经，自外上斜向内下；由前斜角肌外侧缘穿出者，上有臂丛，下有锁骨下动脉第三段；在它下部浅面有锁骨下静脉横过，在左侧尚有胸导管经该肌下部的浅面。前、中、后斜角肌的作用是，一侧肌收缩时，使颈部侧屈；两侧肌同时收缩可上提第1、2肋骨，使胸廓变大有助于深吸气；如果肋骨固定则可使颈前屈。椎前肌的作用是，头长肌与颈长肌双侧收缩使头、颈前屈，单侧收缩使头、颈侧屈。
2.项区肌（图4-1-8-2）
颈部后正中线及皮下组织的深面为项韧带，其浅层纤维连于枕外隆凸与第七颈椎之间，深层附着于寰椎后结节和全部颈椎棘突。项韧带、棘间韧带与棘突共同作为神经界面分隔椎旁肌于左右两侧。项区肌可分为二层：浅层为斜方肌；深层为头夹肌和头半棘肌，以及位于枕下三角区的四对椎枕肌。项部深层肌，分三个层次如表4-1-8-2。表中各肌位置较深在，其作用在于稳定各椎骨节段，以利于颈段脊柱有顺序而又协调的做链状运动。头后大直肌、头上斜肌与头下斜肌围成枕下三角。三角内有枕下神经和椎动脉通过。颈部浅、深层的肌病变可压迫项部血管和神经，如枕大神经，可导致顽固性头痛；如压迫椎动脉可引起头晕等症状。
颈肌的功能主要分为两组，即屈、伸头颅（头动肌）和屈、伸颈椎的肌。头屈肌主要为头短直肌和头长肌。头伸肌包括位于颅底和寰枢椎之间的四条短肌（枕下肌）和行走较长的头夹肌、颈夹肌。其他各肌是脊柱肌在颈椎部的延续，但作用于颈。颈部伸肌群各主要肌体覆盖在项部寰枢椎后部，说明此处是受力较大的部位。屈肌体积最大的部位集中C 4水平，表明这里是屈曲应力最大的受力部位。在探求损伤机制时，肌的受力部位，与韧带受力和损伤的部位同样重要。枕下小肌群是颈部的精细旋转肌。颈部屈肌群因头颅的重量而加强，这样才能防止头颅前倾。颈部伸肌则与其作用相反，这可以解释，当人们坐着打瞌睡时，因颈后部肌力减弱，头颅便会向胸前倾倒。
图4-1-8-2
表4-1-8-2 项部肌群表
二、病因病理
本病的病因病理其说不一。有如下各种提法：
1.颈肌部分撕裂
由于肌、腱、韧带、腱围结构损伤产生的组织痉挛，便产生了颈部疼痛。这一特点也是此类疼痛能以理疗、热敷、休息或按摩等治疗后可以使症状得以缓解的原因。
2.浅筋膜张力压迫
由致密的结缔组织和脂肪组织所构成的头部浅筋膜，有许多纵行的结缔组织小梁，将皮肤和帽状腱膜紧密连结，将脂肪分成无数小格。皮下脂肪层厚为10～25mm，内有血管和神经穿行，这些组织对疼痛比较敏感。所以这些组织不论是原发的还是继发的无菌性炎症病灶，都有可能刺激、挤压血管和神经，引起头痛、头晕以及各种神经疼痛症状。浅筋膜内的血管与神经可分为前、后二组：前组，有眶上动静脉与眶上神经；后组，有枕动、静脉、枕大神经。当这部分组织张力较大时，可使神经末梢受压而出现酸、麻、胀、痛。
3.小关节错位
有人提出，X线片可发现颈椎生理曲度有中断现象，小关节有分开或半脱位样改变。当复位之后，此X线表现即消失而恢复正常。
4.脊神经后支受刺激或卡压
当颈段脊神经后支受到卡压、刺激而反射到项部相应部位的肌组织，产生肌痉挛，引发一系列症状出现。
5.椎间盘病变
当椎间盘退变后，纤维环受到异常的压力，刺激分布在纤维环上的神经，反射到脊神经后根，引起肌痉挛。有人做过试验，向退变的纤维环内注入生理盐水后，引起异常压力，出现典型症状。
6.多有诱因发病
多数病人是颈部处于强迫姿势过久而发病。如长期低头写字、手术、口腔科医生长期歪头工作，睡眠时枕头未放好等都可引起发病。
R.CAILLIET［美·凯莱特］认为，颈部各种软组织对疼痛的敏感性并不一致，椎间盘、后纵韧带是对疼痛不敏感的组织；而硬脊膜、神经根和小关节的滑膜组织则对疼痛十分敏感。其中关节突关节的滑膜组织富有感觉神经和支配血管运动的交感神经。很显然，当这些滑膜和血管遭受刺激、挤压或其他炎症累及时，能够产生显著的和相当剧烈的疼痛，并且可以波及邻近组织产生牵涉性疼痛，而颈部的“关节痛”则主要来源于关节周围及关节囊组织。同样，神经根受压还可以反射性引起肌挛痉而导致肌疼痛；肌缺血而导致的代谢障碍，其代谢终产物也会刺激产生肌痉挛而导致疼痛。强力的肌痉挛还可牵拉肌筋膜和骨膜，可引起了局部疼痛和压痛，如有肌纤维撕裂也可产生同样的后果。
三、临床表现与诊断
（一）临床表现 1.发病年龄
青壮年为多发人群，亦有45岁以上初发者。
2.发病时间
以晨起时多见，这可能与枕头不合适或睡眠姿态不当有关。也常见于长时间低头工作或学习有关。此种发作表明，该病与椎间盘间隙内压力升高有直接关系。
3.颈部疼痛
有时颈部疼痛是剧烈的，并放射到枕顶部、肩部。
4.头颈部活动受限
一般头向患侧偏斜，常呈强迫体位。病人常用手托住下颌的方法来缓解疼痛。头颅不敢随意活动，动则疼痛加重。
5.项肌紧张
常呈“立正”姿势，即“军人颈”，颈部变直。
6.颈项部压痛点
多在项部上、中段发现压痛点，常在棘间和棘上有压痛，有时在上位颈椎的横突后、前结节处亦有压痛点。
（二）影像学表现 1.X线影像学改变 （1）颈椎正位片所见：
年龄轻者一般无改变，年龄较大者可有钩椎关节等处的骨质增生表现。
（2）颈椎侧位片所见：
颈椎生理曲度变直或消失，颈椎上段生理曲度中断，小关节分开，被称之为半脱位。有时可见颈椎的旋转移位如双凸影、双凹影和双边影。如有椎间隙狭窄，表明颈椎病已经超出颈型颈椎病范围，达到相当严重程度。
（3）功能位片所见：
有1/3病例可见椎间隙松动或梯形变，此征较MRI检出病变为早。
2.CT、MRI影像改变
早期可有变性征，少数病例可有髓核后突征。
（三）鉴别诊断（表4-1-8-3）
颈型颈椎病易与多种病患相混淆，在诊断颈型颈椎病时要除外以下各种疾病，如颈部外伤、肩部疾病（冻结肩等）、风湿或类风湿关节炎、颈部其他疾病或神经官能症等。
表4-1-8-3 颈型颈椎病与颈部扭伤、冻结肩鉴别表
四、针刀微创手术治疗
（一）适应证与禁忌证
凡确诊为颈椎病者，除全身和局部禁忌证以外均为针刀手术适应证。其中，如有重大疾病急性发作时，则应暂缓针刀治疗。年龄的大小都不是障碍，尤其是本型颈椎病是以疼痛为主症，故更应积极处理，不应犹豫不决。
（二）体位
按不同要求摆放体位：
1.项部手术可用俯卧位，上胸部垫薄枕，枕缘与床头平齐，头低位，颏部近胸前，下颏抵于薄枕（最好用荞麦皮）缘上，项部暴露好，保证鼻呼吸畅通。
2.颈侧方操作可用侧卧位，病侧在上，颈下方适当垫物，使颈侧方稍有突出。
3.颈前部操作可用仰卧位，背上端项下部垫薄枕，呈仰头位，但不宜仰头过度，以免颈前部软组织紧张，妨碍颈部软组织推移的操作。
（三）体表标志 1.枕部标志 （1）枕外隆凸：
位于枕骨外面正中的最突出部的隆起，与枕骨内侧面的窦汇相对应，一般都可清楚扪得。此处有帽状腱膜、项韧带及斜方肌附着。
（2）上项线：
从枕外隆凸向外下至颞骨乳突上缘左右对称的弧形骨嵴即为上项线。此线将头部的枕额肌与项部肌分开。骨嵴内侧端有斜方肌附着，外侧端上缘的枕肌、下缘有胸锁乳突肌附着。
（3）下项线：
上项线下方的弓状线，可有轻微的骨隆起，从枕外隆凸与枕骨大孔边缘连线的中点起，向外下划一与上项线的平行线即为下项线。头后小直肌止于该线的内侧部，头后大直肌止于外侧部。
（4）颞骨乳突：
耳垂后上方之骨凸，易触及。乳突尖与第2颈椎棘突连线的中点为枕大凹，即枕大神经通过处，即是针灸的风池穴的最凹陷处。
（5）项平面：
上、下项线之间的枕骨部分，骨面较平坦，其内侧有头半棘肌附着，外侧有头上斜肌附着。
（6）枕外嵴：
自枕外隆凸发出一骨嵴，达枕骨大孔后缘，称枕外嵴。二者均为项韧带的附着部。
2.项部标志 （1）C2棘突：
为枕下凹下方最突出的骨凸，恒定而易于扪及，是颈部最有价值、最为准确的体表标志。
（2）颈椎横突后结节的位置如下： 1）寰椎横突：
约位于乳突尖端与下颌角连线的中上1/3交界处的深部。
2）颈椎横突的投影线：
由寰椎横突点至锁骨上凹最深处的连线为颈椎横突的投影线。沿此线前后旁开约5mm，即可扪及各颈椎横突前、后结节。也可以从乳突下至C 6横突作一连线，在此线上，C 2横突下20mm为C 3横突，下30mm为C 4横突。
3）C4横突：
在胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点附近，用手指压下就可摸到横突。
3.颈前标志
齿突鼻咽部水平 平C 1椎体水平
张口软腭水平 平C 2椎体水平
下颌骨下缘 平C 2-3椎间水平
舌骨大角水平 平C 3椎体水平
甲状软骨上缘 平C 3-4椎间水平
甲状软骨 平C 4-5椎体水平
环状软骨 平C 6椎体水平
颈动脉结节 C 6横突后结节，应较深触诊C 6横突前部，在动脉的搏动旁可触及较大的结节。但在触摸时不宜用力过大，以免造成意外。
胸锁乳突肌 将头转向对侧时，胸锁乳突肌会明显隆起，有助于判断颈侧方血管神经的走行部位。
颈动脉 手指放于胸锁乳突肌前缘，向后外按压，可触到颈动脉搏动。请注意：每次按压只能触知1～2次搏动，以免引起脑暂时性缺血。
（四）定点（图4-1-8-3～4） 1.枕外隆凸点
位于枕外隆凸下缘处，松解项韧带的起点。
2.椎枕肌止点
定于上、下项线之间的内侧半处，定于压痛点上。
图4-1-8-3
图4-1-8-4
3.头半棘肌点
此肌也可分为两部分操作：其一，位于头半棘肌枕骨附着点（乳突上方，上下项线之间的内侧），定于压痛点上，该肌损伤多在此点。其二，位于此肌起点，即关节突与横突之间的肌压痛点上。
4.头夹肌点
此点可分为两部分进行操作：其一，位于上、下项线之间的稍外侧，即枕骨乳突的内上压痛点处。其二，位于C 3～T 3的项韧带两侧距中线旁开5mm左右（多在C 7棘突上外侧面）的压痛点上。
5.项竖脊肌止点
包括棘肌与半棘肌，位于颈椎棘突的两侧。定点于棘突两侧的压痛点上。
6.C7棘突上缘点
松解项韧带的止点。
7.颈椎横突后结节点
可应用项部与颈侧方入路进刀。项部点操作请参阅图4-1-11-7。颈侧方操作定点于C 1横突与C 6横突连线上的皮肤。在此投影线上横向深压可扪及骨性突起，位于后方者为横突后结节，前方者为前结节。
8.颈椎横突前结节点
此点可于颈侧方与颈前为进刀点。颈侧方进刀点如上所述。颈前方进刀点定点于颈前面横突前结节压痛点上。以上两点包括头下斜肌、前中斜角肌、肩胛提肌等的起点。
9.颈前肌损伤点
包括头长肌、颈长肌、头前直肌、头侧直肌、前中后斜角肌等，定点于操作相对安全的椎体前方相应的压痛点上，包括颈椎体侧前方、横突后结节、横突前结节等。
10.颈部肌结节条索压痛点
定点于压痛点上（应特别注意定点的深部是否有重要组织）。
（五）消毒与麻醉
颈部肌损伤多在枕部的发际之内，故在备皮时应特别注意。男病人可让病人先理发，枕部头发理得短些即可。而女病人，应尽量剪除手术操作部位毛发。消毒时，对毛发处要达到真正消毒的目的。
本节涉及的麻醉部位很多，这里只对本书中尚未提到的麻醉部位加以叙述：
1.横突后结节的麻醉
从颈后部进针者与骨质增生移位型颈椎病的麻醉法相同，不赘述。从颈侧面进针的麻醉方法是：首先，以手指摸清欲麻醉的前、后结节之骨凸并压紧之；应使颈侧方皮肤紧贴颈椎后结节的骨面；随后，麻醉针刺入，直达骨面。然后，确认回抽无血无液，注入麻醉药液。在注射药液的过程中应不时回抽，以免将麻醉药液误注入血管、椎间管或蛛网膜下腔中，造成不良后果。
2.颈前部定点的麻醉
此处麻醉有两个不同的部位，一个是颈椎横突前结节的麻醉，另一个是颈椎体前面的麻醉。颈椎横突前结节麻醉有以下2种方法。
其一，颈部侧方进针法：与颈椎横突后结节的固定方法一样，先将横突前结节的骨凸用手指压住，减少软组织的厚度；麻醉针直接刺入达骨凸，确认回抽无血无液，注入麻醉药液。
其二，颈椎前方进针法：在颈前病侧，以一手拇指将颈前血管鞘挤压至颈前外侧，使手指触及骨面并压住；然后，确认回抽无血无液后，注入麻醉药液。
其他各点均比较安全，且在相关章节中已有叙述，这里不再赘述。
（六）针刀微创手术操作 1.枕外隆凸点
与项韧带损伤治疗相同，请参阅该节。
2.椎枕肌点
包括头后小直肌、头后大直肌与头上斜肌的枕部附着部，于上、下项线之间压痛点处进刀，刀口线与躯干纵轴线平行，至枕骨面后，调刀口线90°切开肌肉数刀，刀下有松动感后出刀。
3.头半棘肌点 （1）枕骨附着点：
刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤皮下组织，直达骨面，让针刀自然浮起，在此高度作纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。
（2）小关节突与横突之间点：
此处操作比较安全。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤、皮下组织，直达骨面。行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。
4.头夹肌点 （1）枕骨乳突的内上方与下项线之间的稍外侧点：
刀口线与身体纵轴一致，刀体与皮面垂直，刺入皮肤直达骨面，纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。
（2）C7棘突两侧的压痛点：
刀口线与身体纵轴平行，刀体与皮面垂直，刺入皮肤、皮下组织达棘突顶，在棘突顶的浅面行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。
5.项竖脊肌止点
即颈椎棘突的两侧点。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤、皮下组织，直达骨面。行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。此处针刀操作不应深入超过颈椎椎板，应特别注意。
6.C7棘上点
参考项韧带损伤节。
7.颈椎横突后结节点
其一，颈后方进刀法：与骨质增生移位型颈椎病的进刀法完全一致，到达关节突骨面后，将刀锋调至横突后结节的尖端，然后作疏通剥离，刀下有松动感后出刀。
其二，颈侧方进刀法：首先以手指压住颈椎后结节的骨凸，刀口线与颈纵轴平行，快速刺入皮肤，匀速推进，直达横突后结节的骨面，然后作疏通剥离，必要时，可调转刀口线90°，在横突后结节的外下方切开1～3刀，刀下有松动感后出刀。
8.颈椎横突前结节点（图4-1-8-5）
其一，颈侧方进刀法：与侧方进针的麻醉法相同，首先摸清横突前结节的骨凸，并以手指压紧，刀下有松动感后出刀。
其二，颈前方进刀法（图4-1-8-6）：与颈前方前结节的麻醉法相同，首先以手指将颈前血管鞘挤压于颈侧方，手指要触及骨面为佳。然后，顺手指前面进刀。刀口线与颈部纵轴平行，快速刺入皮肤，匀速推进，直达骨面，将刀锋调至前结节的骨端，行疏通剥离，刀下有松动感后出刀。
图4-1-8-5
图4-1-8-6
9.颈前肌损伤点
包括头长肌、颈长肌、头前直肌、头侧直肌、前中后斜角肌等，定点于操作相对安全的椎体前方相应的压痛点上，包括颈椎体前方、横突前结节等。其中较安全的各点的操作，前面已有叙述，不再重复。
10.项部肌结节条索压痛点
各点的操作仅限于颈椎关节突、横突与椎板的安全区带内，凡项部肌损伤是不会超出此范围的。
（七）手法操作
可作相应的手法，但不应过度。
五、注意事项
1.注意操作安全。这是在确诊后要注意的第一件大事。首先，要注意横突前、后结节操作的安全。必须明确，横突前、后结节之间的结节间沟部位有着重要的神经、血管。因此，应把此区域认定为针刀的高风险区。尤其是在行侧方入路时，此处操作应一手指牢牢压住横突结节骨面后再进刀，且进刀要直达到骨面，不宜在软组织各方向反复探寻。不能一次完成者，为安全起见应放弃此次操作。其次，在行局部麻醉时，一定要严格按规定各步骤执行。请记住，将局部麻醉剂注入任何颈部血管中，都会造成严重的不良反应，后果十分严重，一定要提高警惕。
2.并非所列各点每次均行针刀治疗，而只是选有病变部分点做治疗，或有计划地分期治疗。
3.手法操作目的应明确，用力要适当，不可过分。
4.对于肌损伤的疏通、剥离操作时应轻柔，一般1次即可。这样，既可达到松解的目的，又可减少出血或血肿等副损伤。