此前，对寰枕后肌筋膜挛缩可以引起颈椎椎动脉压迫症很少有记载，或者笼统地称为“枕下痛”。其实本病并不少见。因此，一些由寰枕后肌筋膜病变引起的头晕、视力模糊、头痛等病症也就很少得到正确的治疗。针刀松解寰枕后膜治疗寰枕后膜-肌筋膜挛缩症有很好的疗效，故予推荐。

位于颅的后下部，呈勺状。枕骨前下方有卵圆形的枕骨大孔，该孔为颅腔与椎管的通路。以枕骨大孔为中心可将枕骨分为四部：前为基底部，后为鳞部，两侧为侧部。在枕骨大孔的两侧有枕髁，与寰椎形成关节。

枕鳞部的中央最突出的是枕外隆凸，可清楚扪得。自隆凸处起至枕骨大孔后缘有一骨嵴称枕外嵴，枕外隆凸向两侧的弓形骨嵴称上项线，其下方有与其平行的下项线。枕外隆凸有项韧带附着，上项线有帽状腱膜，在近中线处同时有斜方肌与头半棘肌附着。在乳突后上方，上、下项线之间有头夹肌与最长肌附着。上、下项线之间偏下方近中线处有椎枕肌附着，由内向外依次为头后小直肌、头后大直肌与头上斜肌。在枕骨两侧部的外端有颞骨乳突，乳突的上下端为上、下项线的终端，其上有胸锁乳突肌附着。

第1颈椎称寰椎。呈环形，无椎体与棘突，由前弓、后弓与侧块组成。前弓较短，其后面正中有齿状凹，与枢椎的齿突相关节。侧块连接前、后两弓，上面各有一椭圆形关节面，与枕髁相关节；下面有圆形关节面与枢椎上关节面相关节。后弓较长，上面有横行的椎动脉沟，有同名动脉通过。

由寰椎侧块两侧的上关节凹与相应的枕骨髁构成，属于椭圆形的联合关节，关节囊附于关节面周缘。关节囊上起枕骨髁的周围，止于寰椎上关节凹的边缘。关节囊松弛，后部和外侧部肥厚，内侧部很薄或缺如。关节前方有寰枕前膜与关节囊附着；关节后方有寰枕后膜的外侧部与关节囊移行；外侧有寰枕外侧韧带连结于寰椎横突的上面，止于枕骨的颈静脉突之间，加强关节囊的外侧壁。寰枕关节为椭圆形滑膜关节，有两个相互垂直的运动轴，绕寰枕关节的冠状轴，头可做屈（俯）10°、伸（仰）25°的前、后方向的运动；在没有其他颈椎的参与下，头部可屈伸35°；在矢状轴上的运动，由于关节面的对合而受到限制。当头颈部侧屈和旋转时，枕骨和寰椎则作为一个整体而运动。因此，头部在寰枕关节上无旋转功能，故寰枕关节只有“点头”运动。

在寰枕关节囊外的后方有寰枕后膜，属寰枕后肌筋膜的一部分，连于寰椎后弓上缘与枕骨大孔后缘之间。连结枕骨和寰椎间的韧带非常致密而宽大，据赵定麟《脊柱外科学》记载：“延髓的后面距寰枕后韧带尚在2cm之外”；在《现代颈椎病学》关于小脑延髓池穿刺中指出：一般小脑延髓池距皮肤40～50mm，一般不超过60mm。但也提示：“在操作时应特别小心避免伤及延髓的严重危险。”但寰枕、寰枢后膜与黄韧带比较还很薄弱，这是脊柱椎板间真正唯一一处无黄韧带组织附着的部位，在颈部手术中必须严格避免不慎穿透。这些韧带保护着脊髓，经枕骨大孔进入颅腔，并允许枕寰间的关节有30°左右的屈、伸运动。在寰枕后膜的外层，有起止于C ₁后结节和C ₂棘突、横突和枕骨上下项线间的四块枕下肌：头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌和头后小直肌。此处，由头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌围成枕下三角，而寰椎后弓和寰枕后膜的一部分为枕下三角的底。

这里特别需要指出的是，在做寰枕后膜的针刀松解操作时，如果能做好沿着枕骨大孔边缘铲切操作的话，应该是效果最好的。但经验不足的医生，要格外小心。

寰椎后弓上面的外侧部是椎动脉沟，是椎动脉第三段走行的位置。椎动脉第三段（枕段）位于枕下三角，自寰椎横突孔上方穿出后，呈锐角向后方，并围绕寰椎上关节面的后外侧向内，经椎动脉沟转向前方，穿过寰枕后膜的外缘进入椎管，而后经枕骨大孔入颅。因此椎动脉最易损伤的几个部位为：C ₁关节突外侧、C ₁后弓中线外侧20mm以外、C ₁侧块上方更接近中线的部位。椎动脉沟可在寰椎后上方中线外侧15～20mm处。后正中线到椎动脉最内侧边缘的平均距离，若以内侧骨皮质计算为10mm（最小者为8mm），以外侧骨皮质计算则为18mm（最小者为12mm）。

枕下三角内及其附近的静脉是椎外静脉丛的一部分，它与椎内静脉丛、头皮后部的静脉丛和枕静脉丛都有联系，并通过髁孔的导静脉与颅内乙状窦相交通。椎动脉向上穿出寰椎的横突孔，行向内侧进入枕下三角，经过寰椎后弓上面的椎动脉沟，再穿过寰枕后膜，而后经枕骨大孔入颅腔。在做枕下三角的手术时，应注意椎动脉所处位置的特殊性（见图4-1-9-2）。在C ₁后弓处，椎动脉位于正中线外的15～20mm处。若在后弓处施术，一定要在此安全范围之内，如果超出此界限，则可造成椎动脉损伤。此种损伤是十分严重的，绝不可掉以轻心。

在枕下三角内还有C ₁和C ₂脊神经后支。C ₁后支为枕下神经，一般在寰椎后弓上方与椎动脉之间向后穿出寰枕后膜，分支支配枕下诸肌。C ₂后支为枕大神经，较C ₁后支稍粗，由头下斜肌中外1/3交界处下缘绕出，行向上内，分支支配头半棘肌，穿过头半棘肌和斜方肌之后成为皮支，分布于枕顶部皮肤。在椎枕肌的浅面有头半棘肌和头夹肌、斜方肌等，肌肉丰厚，肌力较大。而头半棘肌和头夹肌由脊神经后支支配。当颈椎病变刺激颈部神经时，则会引起这些肌的痉挛。以上所述枕下部的寰枕后膜、椎枕肌、项筋膜及其神经支配统称之为寰枕后肌筋膜结构。

寰枕后肌筋膜的挛缩可以由头颈部外伤后引起，也可以由经常低头写作、长期伏案工作等劳损所致。正常情况下，枕骨大孔的后侧边缘和寰椎之间有一个宽松的间隙，足以容纳椎动脉。当寰枕后肌筋膜因劳损而变性挛缩时，寰枕后间隙变窄，椎动脉在该处受压，影响了大脑供血量而引起一系列症状。同时，也可以压迫C _1～2脊神经后支（枕下神经和枕大神经）。椎枕肌的劳损，使椎枕肌粘连、挛缩，在枕下三角处压迫椎动脉与压迫C _1～2脊神经后支（枕下和枕大神经）；而C ₁后支支配椎枕肌，故可引起椎枕肌痉挛。痉挛或挛缩的椎枕肌则可压迫由此间经过的椎动脉，从而引起顶枕部疼痛、麻木、头晕等症状。

所谓“枕下痛”，其致病原因多认为是颈椎劳损及退变所致；亦有认为是上段椎动脉发育异常、创伤和骨关节炎等病因所致。另有认为是由颈椎的微小错位、颈椎旋转移位所致（正位片可见棘突偏歪、侧位片可见颈椎双影），拨正颈椎棘突为治疗手段。目前研究认为，本病多见于青壮年，其枕下痛可能与颈椎曲度不正常有关。

可有外伤史及劳损史，特别是头颈部的外伤最易引起本病。

枕部顽固性疼痛、麻木。有椎动脉受压症状，如眩晕、头痛、视力障碍、耳鸣、恶心等。

椎枕肌枕部起点为枕外隆凸两侧稍下，上项线中1/3段下方，即在枕大凹（即风池穴）处可有压痛；在第1颈椎横突尖部、枕下凹（寰椎后结节）处可有压痛；在第1、2颈椎棘突亦可有压痛。

X线片，正位片意义不大，侧位片示寰枕间隙变窄，正常大于8mm，小于8mm有助于诊断。

应排除其他可致眩晕的疾病，如内耳源性疾病等。

俯卧，头颈呈前屈位。要尽量过屈，下颏部抵在床头枕头上缘，使颈部皮面与背部皮面在一条直线上，并将前额部用支架支撑固定。此体位有利于在枕骨大孔后下缘处进刀和调刀。如体位摆放不好，针或刀都可能进入枕骨大孔内。

此骨突是上项线的起始处。

即C ₂棘突上方的凹陷部，瘦人可能触到第一颈椎后结节，但一般不能摸清。C ₁后结节上方便是寰枕后膜所在之处。

乳突与下颌角之间凹陷处可扪及的骨性突起物即是。

是颈椎上段最为突出的骨凸，较易扪得，且是上颈段最为准确的体表标志。

图4-1-9-5中的AB两线之间为颈椎后部小关节部位。颈椎各小关节呈叠瓦状排列，故形成骨性关节柱。此关节柱为项部进刀的安全入路。但在C _1-2椎间，此处是由C ₁后弓与C ₂椎弓之间的弓间韧带相连接，实际为黄韧带的连接，因此其安全性与关节突关节处的安全性相差甚远，实际这里不是小关节关节囊，而是椎板间黄韧带。风险高，不宜操作。

即定于C ₁后弓后结节处，定1点，松解寰枕后膜后组织。一般只定1点即可。

定1～2点，松解头半棘肌、头夹肌、椎枕肌。

定1点，松解头上斜肌。

定1（或2）点，松解头后大直肌（图4-1-8-4）。

治疗前应将头发剪短，发际内消毒应认真、彻底。皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，行局麻术。

枕下凹点麻醉法：应用5 ^#口腔科用针头。由定点处刺入皮下，然后将针筒向尾部倾斜，几乎与皮面平行，向枕骨推进，达枕骨骨面。此时，针尖至枕骨大孔下缘的距离尚不能确定。可将针头沿枕骨骨面向枕骨大孔部骨缘逐渐移动，在到达枕骨大孔后缘的骨面时，倾斜针头与皮面平行，使针尖抵在骨面上。回抽无血、无液，可注入麻药1～3ml，退回时边退边回抽、无血无液时可注入局麻药液少许。其他各点麻醉，均直达骨面，退出式注射麻药即可。

刀口线与人体纵轴平行，刀体与皮面垂直，刺入皮下，向躯干尾部倾斜刀体，几与皮面平行刺入达枕骨骨面，然后，调转刀口线90°，使刀锋与冠状面平行，咬住骨面，将刀锋移至枕骨大孔边缘骨面。在枕骨大孔后缘处横行切开寰枕后膜后组织3～5刀，再做纵、横疏通、剥离。根据病情及X线片改变，估计挛缩较重，可多切开几刀，以使松解彻底。

在操作中，如在体位摆放上颈部屈曲度不够时，由于刀体向尾部倾斜度不够，而使刀体与皮面的夹角增大，可使刀锋正对枕骨大孔，针刀则易于直接进入枕骨大孔。因此，此时针刀的推进更要小心，刀体与定点处皮面必须平行，甚至不得不深压下皮肤后，再将针刀向前推进，才能刺达枕骨大孔周边的骨面。否则，有可能刺入枕骨大孔内。所以，摆好体位是很重要的，不可忽视。

此点为头后大直肌与头上斜肌的附着点。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入达骨面，在骨膜外行针刀纵行疏通、横行剥离，有松动感后出刀。

颈侧方进刀。该点靠前，在乳突下部，在进刀前一定要清楚扪得骨凸。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，以一手指压住骨点，沿手指平行刺入，直达骨面，调整刀锋到横突尖端，纵横剥离即可。

刀口线与脊柱纵轴平行，刀体与皮面垂直，刺入直达棘突骨面。移动刀锋至棘突侧面深入10mm左右，行纵行疏通、横行剥离，有松动感后出刀。

1.患者屈颈俯卧治疗床上，头探出床外，床头边缘垫以厚垫，胸下垫以中间凹陷的枕头，（女性垫的凸凹处应与男性相反，即中间高两侧低，以减少对乳房的挤压）。患者双肩贴枕，使胸部不受压、以不影响呼吸为准。患者下颌与床头边缘平齐，使下颌部正好对准床头边缘。助手立于患者胸部侧方，双手扣于患者肩部，双前臂置于患者背部。施术医生左手（或右手，依习惯而定），托住患者颏部、手背抵于床头上为支点；右臂屈曲90°，将前臂中段压于枕部上方为力点，施术步骤如下：

第一步，施术者与助手形成对抗牵引1～3分钟。

第二步，突然加大屈曲力，在颈部自然前屈的弧线轨迹上弹压枕部，使寰枕后膜后组织进一步松解，此步骤可重复1～3次。

2.两点一面复位：矫正颈椎旋转移位。

3.悬吊牵引复位：矫正颈椎曲度变形，并或达到扶正的目的。

1.一定要摆好体位，正确的体位是操作成功的一半，不可疏忽，否则易造成失误。

2.刀锋必须在枕骨骨面上活动，有时也有落空感，但只要掌握了控刀技术，及时停止进刀也不一定有问题，但最好是不刺入枕骨大孔内。

3.治疗1～2周后摄颈椎侧位像或功能位像，视病情改善程度再做下一步治疗安排。