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第十一节 颈椎骨质增生移位型颈椎病
骨质增生型颈椎病的提法在一般医学书籍中是没有的。但，如从病理改变上看，这样的颈椎病确实存在。而这个概念比较笼统，它应该包括多种类型的颈椎病。然而，在针刀微创手术治疗时，其方法基本一致，故把这类颈椎病放在一节中叙述。
颈椎骨质增生移位型颈椎病是临床上最常见的颈椎病类型。由于颈椎水平旋转、侧方倾斜旋转（侧旋），上下仰、俯旋转，以及水平前、后、左、右移位等，导致椎动脉、神经根、脊髓、交感神经等组织器官的系列病变，产生了相当复杂的临床表现。此型颈椎病囊括了神经根型、椎动脉型、交感型、脊髓型与混合型等类型，是最复杂的颈椎病类型。目前，有些医生对颈椎病的认识仍然不足，往往忽视了该病的诊断，常把颈部血管、神经（包括颈神经前支、后支、交感神经）的病变误认为脑血管病变、肩周炎、网球肘等疾病，因而延误了诊断和治疗。
针刀为颈椎病的治疗开辟了一个介于手术与非手术之间的微创（闭合型）手术治疗方法。针刀微创手术疗法的设计合理、标志明确、入路安全（项部无大血管、神经干）、方法简便，而且疗效确切。在常用的疗法中，它的疗效是出众的。只要认真学习控刀法，掌握控刀技能，本型颈椎病的治疗是完全可能的，因为已有许多医生掌握了这个针刀微创手术疗法，取得了很好的疗效。事实证明，这个治疗方法不是不可掌握的。
一、相关解剖
请参阅本章总论。
二、病因病理
第2、3节已经讲过了颈部特殊颈椎C 1、C 2的寰枕后膜挛缩与寰齿关节错位型颈椎病，下面要讲的是发生在C 3～7节段的普通颈椎骨质增生移位型颈椎病。这部分颈椎病大多由慢性积累性劳损所致，即颈部软组织的挛缩与骨的增生病变造成的。这种劳损所致的慢性病变，除颈项部肌、腱病变外，还有颈椎周围的韧带、关节囊、滑液囊的病变，这些组织的粘连、瘢痕、挛缩所造成的骨组织的改变，不管对称与否，都使骨连结发生不同程度的变化。如椎体间的间隙变窄、棘突与棘突的辐凑与分离、颈椎的曲度、横突孔与椎间管的大小，甚至影响椎管等。少数是由于颈部软组织如棘肌、半棘肌、夹肌、斜方肌、胸锁乳突肌、斜角肌等的损伤引起。在颈椎横突和棘突的附着点处，少数病人可以触到柔韧的痛性小结节、硬韧的条索样物，这是肌损伤点。而深部的韧带、关节囊、滑液囊等的病变所形成的粘连、瘢痕、挛缩等病变是无法从外部检查出来的。由于这种粘连、瘢痕、挛缩的病理改变，大多发生于单侧，或者它们的病变不十分对称，或者根本不对称，那么整个椎骨就被拉向紧张的一侧，或发生颈椎的旋转等各种移位。不仅如此，还由于颈椎的骨与关节囊、肌腱、韧带附着部的交界处，长期存在着异常的高应力，就出现了颈椎骨、关节边缘的骨质增生。进而，由于连结椎体的有关软组织长期处于扭转、牵拉状态，在椎体的边缘处也会产生椎体前的骨唇和椎体后的骨赘增生。这些骨质增生和骨移位，必然要刺激、压迫颈椎的各组织器官，从而产生多个系统复杂的临床表现，这就可以较客观地解释颈椎关节增生移位型颈椎病的发病机制。
这里需要认真探讨的是，颈椎关节突关节、钩椎关节与黄韧带等组织的病理改变，在颈椎病发病与治疗中的重要意义。其实，这也是针刀微创手术之所以对治疗颈椎病具有良好疗效的理论根据。
1.颈椎椎间盘的解剖特点：颈椎椎间盘与腰椎椎间盘相比有很大的不同：颈椎间盘较腰椎间盘小，且位于椎间隙的前部；颈椎椎间盘纤维环还较腰椎间盘纤维环厚韧，再加之颈椎后纵韧带比较坚强，故颈椎间盘不易突出；而且，即使颈椎间盘突出也不易压迫神经根。这是颈椎与腰椎间盘在解剖结构上突出的不同特点。
2.颈椎关节突关节是真正的滑膜关节，因此它可以具有骨关节炎的一切病理改变，而且表现明显，在颈椎病的病理上具有重要意义。
3.下部颈椎的椎间关节所承受的压力较上部者为大，因此发生骨质增生的机会也会较多。此关节的骨质增生可使椎间管变小而压迫颈神经根。
4.由于下部颈椎承受的压力较大，因此，下部颈椎椎间盘产生病变的可能性则相对较腰椎大得多，故颈椎椎间隙狭窄的可能性便大得多。椎间隙的狭窄肯定会导致椎间管的狭窄，这是链锁关系。有研究指出：颈椎椎间隙狭窄与椎间管（孔）面积的缩小，关系如下：
椎间隙狭窄1mm，椎间管的面积就会减少20%～30%；
椎间隙狭窄2mm，椎间管的面积就会减少30%～40%；
椎间隙狭窄3mm，椎间管的面积就会减少35%～45%。
椎间隙的垂直高度减少3mm，常伴有比较严重的椎间管与神经根管的狭窄。
5.神经根损害的病理必然包括椎间管腔隙的缩小：在生理状态下，神经根被牢固地固定在椎间管内。颈部伸屈时，神经根并不向椎间管内、外滑动，只有在椎间管发生狭窄、神经根或椎间管本身发生炎症或纤维化时，神经根的功能才能发生障碍。因此，无论是椎间盘变性、椎间盘突出、骨质增生等引起的前方损害、关节突关节炎症导致的后方损害，或神经根鞘内的炎症或纤维化而引起的神经根压迫，神经根损害的病理必须包括椎间管腔隙的缩小（美·凯来特：《颈与肩臂痛》）。
以上五项研究说明，关节突关节在颈椎病的发病中具有重要意义，以松解关节突关节囊的方法来治疗颈椎病是病理改变的要求，是必要的，也是可能的，是针对病因治疗颈椎病的重要方法之一。
6.椎管内充填物的意义：椎管内的脂肪组织在无菌性炎症中，出现渗出、充血、水肿、脂肪细胞肿胀等改变已是不争的事实。在这些填充物的挤压下的脊髓、神经根等也同样会产生循环障碍，产生充血、水肿等改变。其结果是椎管的内压升高，进一步则压迫脊髓、神经根。与此同时，还要压迫与刺激交感神经丛，使血管痉挛，血运更差，导致椎管功能性狭窄。颈椎病时，椎管内压力增高这也是不争的事实，因此松解黄韧带以降低椎管内压是顺理成章之事。
7.在开放型手术中已经发现，一些颈椎病人，虽然做了彻底的颈椎间盘切除，但却仍有一部分病人疗效不佳，或根本无效。究其原因，系因关节突关节的增生导致的椎间管狭窄（特别是椎间管内口的狭窄）所致。而经过改进术式，处理了椎间管内口而取得了良好的疗效。从开放性手术的改进也可以证明，重视椎间管病变的治疗是有必要的。
8.脊椎运动单位后部病变可用针刀治疗：颈椎运动单位前部目前针刀尚不能处理，而运动单位后部则可以较充分地施行松解减压术。
三、诊断与病变神经节段的确定
颈椎病的诊断根据是：
1.准确而详细的病史，这一点绝对不可忽略。
2.有七大系统中一个或几个系统的症状和体征。
3.具有颈神经临床定位体征。
4.临床表现与X线（正、侧、双斜、开口或功能位片）、CT、MRI等影像学改变（如各种骨质增生、移位、椎间隙狭窄、间盘突出、小关节内聚、黄韧带肥厚等）相符合的病变节段与临床神经定位体征等各方面的材料进行综合分析来判断。这些临床表现必须相互吻合，才能确定具体的病变节段，该节段（可能是一个或几个节段）便是针刀微创手术治疗的病变部位。
其实，除颈（肌）型颈椎病以外，神经根型、椎动脉型、交感型、脊髓型等各型颈椎病都很少有颈部疼痛的症状。因此，颈椎病针刀的治疗定点，应严格依照病变节段确定治疗点，绝不是找几个结节、痛点一切开就能了事。只有这样，才能从病因上正确认识和治疗颈椎病，取得较好的疗效。下面，按现代医学通用的颈椎病分类，将颈椎病的各类型的诊断分述如下：
（一）神经根型颈椎病
神经根型颈椎病发病率最高（占50%～60%）。
1.症状
在40岁上下，劳累、轻伤或“落枕”后，开始颈肩痛，并可窜至两三个手指，伴有麻胀，持物不牢易落地等。有时疼痛较重，影响睡眠，甚至睡眠中痛醒，腹压增加时疼痛也加重。随着病程进展，可产生病侧肌力下降与肌萎缩。疼痛重时，一般止痛药物无效。
2.体征
（1）颈僵、活动受限。病人为减轻疼痛而减小颈椎前凸生理曲度并减少颈部活动。
（2）压痛点：颈项部痉挛肌均有压痛，其痛点多在枕大凹（风池穴）处、颈椎棘突旁、肩胛骨内上角、胸大肌与前斜角肌、肱骨内上髁等处。压痛以棘突旁为最多，并可向远侧放射。
（3）上肢牵拉试验：患侧可（+）。
（4）压顶试验：患侧可（+）。
（5）腱反射：应无明显改变，重者可有腱反射减弱。
（6）感觉检查：早期患侧上肢过敏，疼痛加重；晚期则痛觉可以减退或消失。其神经定位参照神经定位表。
（7）肌力：肌肉受累与感觉检查具有同样重要意义，都具有判断受累神经节段的重要意义。如C 6根主要支配三角肌、肱二头肌与伸腕肌。C 7根主要支配肱三头肌与胸大肌。感觉改变可较早，也可与肌力改变可同时出现，但肌肉萎缩则晚于肌力改变。
3.影像学检查
除参阅颈椎病总论外，亦应注意以下各项：
（1） X线所见：侧位片见生理曲度改变，包括颈椎曲度（前凸减小、消失、反曲），椎间隙变窄，椎体前后骨赘形成，项韧带钙化；过伸过屈位片有颈椎滑移（相邻两椎体后缘间距大于3.5mm，两椎体相邻骨缘延长线相交角大于11°）。尚须观察关节突、钩椎关节有无增生，椎间管大小等表现。
（2） CT、MRI等影像学改变。
（3）诊断与神经定位诊断（表4-1-11-1）：
应注意的是，临床上颈椎病往往是侵犯多个节段，而非单一节段，因此临床表现自然要比单节段复杂一些。另一方面，即使是C 3～7的单一节段病变，它们的每一个节段也都可能引起前斜角肌的痉挛，以及C 8神经根区症状，产生4、5指的麻木、感觉障碍和骨间肌萎缩。这些情况在判断病变节段时都要充分考虑。
（二）椎动脉型颈椎病
1.症状 症状多而复杂。
（1）眩晕：旋转性、浮动性、摇晃性眩晕，头晕眼花，单或双侧耳鸣与耳聋。
（2）头痛：主要在头枕、顶部，可伴有恶心、呕吐或出汗。
（3）可有面部、舌周、口周、单肢或四肢麻木等感觉障碍。
（4）视觉障碍：暂时的突然弱视或失明、复视、幻视、黑矇等。
表4-1-11-1 神经根型颈椎病神经定位诊断简表
（5）猝倒：无预兆，多发生于行走、站立、头转动、颈屈伸之时，倾倒后意识清楚，视、听与语言无障碍。
（6）可有晕厥或昏迷，发作性意识障碍。
（7）可有定向、意识障碍与记忆障碍等。
2.体征
（1）可伴有下肢站立不稳。
（2）可出现视觉缺损。
（3）单瘫、偏瘫或四肢瘫，多为轻瘫。也可有面瘫。
（4）倾倒与闭目难立征阳性等平衡障碍与共济失调。
（5）可出现说话不清、喝水反呛、吞咽困难、软腭麻痹等延髓麻痹的运动障碍。
（6）面部、舌周、口周、单肢或四肢出现感觉障碍。
（7）眩晕发作时可出现眼震（垂直性眼震示脑前庭神经核受损，而梅尼埃病时可有规律性水平性眼震）。
3.影像学改变 影像学改变是诊断椎动脉型颈椎病的重要根据。通过颅、颈区X线片、三维CT、MRI、血管减影造影、椎动脉超声等检查可提供椎动脉、颈神经、血管等更多有关信息，可清楚显示颈椎骨骼（椎间关节与钩椎关节的骨质增生等）与椎动脉的形态学与血液动力学方面的改变（如血管被挤压、椎动脉血流流速等）。使椎动脉型颈椎病的诊断更为准确。
4.诊断与神经定位诊断（表4-1-11-2）
（三）脊髓型颈椎病 1.症状
多为40～60岁人群，发病缓慢，有落枕史或外伤史。一般发病从下肢开始。双侧或单侧发麻、发沉，踩棉感，下肢肌紧张，步态慢、不稳；颈发僵，后仰时可有全身发麻。重者，可出现单或双上肢僵、麻、无力、持物不牢易脱落、动作笨拙、尿潴留等症状，甚至生活不能自理。部分病人有头晕、头痛、半身出汗；第2肋或第4肋以下出现感觉障碍，胸、腹、骨盆区出现束带征。这是一个缓慢发展的过程。在此过程中，病人很少有根性痛的症状（据统计仅占6.5%）。
表4-1-11-2 椎动脉型颈椎病诊断与神经定位诊断表
2.体征 （1）颈部症状：
不多，可能有颈部后伸、侧弯活动受限，或颈棘突旁有压痛。
（2）肌张力改变：
单侧或双侧下肢肌张力增高。
（3）反射改变：
膝、跟腱反射亢进；浅反射（腹壁、提睾反射）减弱或消失，上肢肱二头肌、肱三头肌反射亢进：痉挛侧病理反射（下肢巴宾斯基征、查多克征等阳性；上肢霍夫曼征、罗索利莫征单侧或双侧阳性）出现。但肛门反射正常。
（4）感觉障碍：
在第2肋以下出现，但既不规则，也不对称。
（5）脊髓受压征：
当脊髓半侧受压可出现典型或非典型脊髓半横断综合征，表现为脊髓受压平面以下同侧肌张力增强，但肌力减弱，腱反射亢进，浅反射减弱，病理反射出现，同时可引出髌阵挛、踝阵挛。同侧触觉障碍，对侧温度觉、痛觉减退，但感觉平面常与病变节段不符。如对侧没有受压，故各种功能基本正常。
3.影像学改变 （1）X线片表现有：
颈椎曲度改变，变直或反曲，多有椎间隙狭窄、骨质增生，特别是椎体后骨刺与钩椎关节骨质增生。侧位片或过伸过屈位片上可见滑椎与不稳；斜位片可见椎间管外口变小，小关节重叠、黄韧带与项韧带骨化等椎骨病变。
（2）CT、MRI表现（图4-1-11-1）：
这些检查以多维方式显示颈椎的病变，特别是椎间盘、硬膜囊及脊髓、黄韧带、后纵韧带与关节突关节、钩突关节等脊柱前后运动单位的病变。同时与X线影像、神经系统检查相结合，更有利于神经节段的定位诊断。
4.诊断与神经定位诊断（表4-1-11-3）
（1）多发病于40～60岁；肢体或躯干麻木，肌无力，症状时轻时重呈波浪式病程。
（2）病人首先出现行走困难，单侧或双侧下肢痉挛性瘫，但感觉障碍不规则，颈部症状少，或有颈部发僵感；而后出现的是上肢症状，如麻木、疼痛、手无力、持物不牢、不能做较精细的动作，更有甚者生活不能自理，尿潴留等。还可出现头晕、头痛、半身出汗多，以及第2或第4肋以下感觉障碍，胸腹或骨盆区的“束带感”，但很少有根性窜痛者。
（3）至少有一个腱反射亢进、病理反射、髌阵挛或踝阵挛。尤以单侧霍夫曼征和髌阵挛阳性有重要价值。以上各项都是定性诊断。
（4）影像学改变是脊髓型颈椎病病变节段判定的最重要的根据。结合临床可以比较准确地判定病变节段。
（四）交感型颈椎病 1.症状与体征
多出现交感神经兴奋症状，少出现其抑制症状。其症状主要有：
交感神经兴奋型：
（1）头痛、偏头痛或头晕。尤其在颈旋转时头晕加重，有时伴恶心、呕吐。
（2）睑裂开大、视物模糊、视力下降或几近失明。可有瞳孔散大、眼底胀痛、眼目干涩、眼冒金花等。
（3）心率加速、心律不齐、心前区疼痛和血压升高（亦称颈性高血压症）等。
（4）血管痉挛致肢体出现发凉怕冷、局部温度低，肢体遇冷有刺痒感、红肿或疼痛加重。尚可有头颈、颜面、肢体、指、趾尖痛，三叉神经某一二支分布区麻木疼痛等现象（大都不按神经节段分布）。
（5）表现为多汗，以脸面、额颈、一侧躯干为常见，亦可只限于一侧肢体、手或足。
（6）耳痛、耳鸣，听力下降或失听；发音不清或失音。
交感神经抑制（迷走神经兴奋）型：主要是头昏眼花，眼睑下垂，流泪，鼻塞，心动过缓，血压偏低，胃肠蠕动增加或嗳气等。
图4-1-11-1
表4-1-11-3 脊髓型颈椎病分型神经定位诊断简表
因交感型颈椎病症状繁多，规律性不强，有时难于做出明确诊断，故应结合其他体征与影像学表现综合判断。
2.影像学表现
本型颈椎病与其他各型颈椎病的影像学表现完全一致，这里不再重复。
3.诊断与神经定位
由于颈部的交感神经支都是无髓鞘的节后神经纤维，故均起自交感神经节。这些节后纤维分布广泛，可分布于头颈部、上肢、咽部、颈部腺体、眼部，并进入颅内，与头颈部动脉、锁骨下动脉等血管伴行，参与组成心脏神经丛，且分布于椎管内血管、硬脊膜、韧带及纤维环等结构。由此可见，颈交感神经不仅与颈椎关系密切，而且涉及颅内、咽、舌、喉、甲状腺、心脏、膈神经、食管、血管等。椎动脉壁上交感神经纤维较为丰富。所以，刺激颈交感神经可出现多器官、多系统症状。在临床工作中，可根据其重要的症状、体征（如头部症状、眼部症状、心血管症状、周围血管症状、发汗障碍以及五官症状和体征等），并结合影像学表现，即可作出比较正确的疾病诊断与病变神经节段的判断，然后实施有效的治疗。
四、鉴别诊断
这里仅将脊髓型颈椎病的鉴别诊断列出如下（见表4-1-11-4）。
表4-1-11-4 脊髓型颈椎病的鉴别诊断表
五、针刀微创手术治疗
（一）适应证与禁忌证
骨质增生移位型颈椎病除四肢不全瘫痪、二便失禁的重症病人以外，只要能够耐受针刀微创手术者均可进行治疗。实际上，年龄不是最大的障碍，即便是80岁以上老人，只要一般情况好、无禁忌证均可进行针刀微创手术治疗。
（二）体位
俯卧位，床头放枕（最好应用荞麦皮为枕芯，只填入2/3即可），枕缘与床缘平齐，颈与头探出床头，前胸伏于枕上（女病人应在乳房相应部位做出两个凹窝，以免挤压乳房而产生不适感），头部尽量前屈，下颏抵于枕缘上，使项部平直，使术野开阔，颈部骨性标志较易扪得，更便于手术操作。同时，病人前额部给予头托支撑，保证不影响病人呼吸，并达到病人比较舒服为度。
医生多在病人头侧操作。
颈前屈位的临床X线显示：正常直立位颈椎，棘突呈水平向后稍向下伸出。当俯卧并颈部呈前屈位时，棘间则开大。棘间中点与椎板间隙基本呈平行状态。若在这条水平线上设进刀点，可能刀已进入关节囊而术者尚未察觉，在误伤神经根后病人有了明显反应时才恍然大悟，故其安全性较差。因此，关节突骨面上的设点就必须错开这个关节突关节间隙，以设计于关节突骨面之中心附近最为安全。这一关系十分重要。为保证进刀的安全，将关节突关节点定于中线外20～25mm，与下位棘突上缘水平线的交叉点上。如此，与骨面呈垂直角度进刀，则刀锋可首先到达关节突骨面的中心附近，而不是关节间隙的关节囊上。因颈椎关节突骨面是十分安全的部位。
（三）体表标志 1.枕外隆凸
在颅骨正中线的上项线中点，即颅枕部的正中线上，枕骨大孔上方的骨性隆起，易于摸到。枕外隆凸两侧水平隆起为上项线。
2.第2颈椎棘突
位于枕内下方，在项部正中线上，由下方向上方扪摸，最突出的骨突即是。在其上方为C 1后弓和枕骨间的凹陷（枕下凹）。C 2棘突触之清晰、明确，以此为标准来寻找所需的颈椎棘突，十分准确。C 3～7的颈椎棘突的计数应以此为标准。
3.第7颈椎棘突
由项部第2颈椎棘突向下触摸，当摸到下段的最突出的棘突时，该骨性突起为第7颈椎棘突，称隆椎。此标志也较明显，但有时与T 1和C 6的棘突不易分清，只可做参考标志。
4.C1横突
位于下颌支与胸锁乳突肌间的凹陷处，可以清楚扪到C 1横突的骨突。
5.C2横突
下颌角的后方凹陷处，可以扪及不十分突出的骨点为C 2横突。
6.C3～7横突
在胸锁乳突肌与斜方肌之间上下滑动，可扪及的骨性突起即为C 3～7横突。
以上标志，请参阅颈型颈椎病相关标志的叙述。虽然它们从不同角度进行了相同标志的描述，但都是有根据的，都是可用的，两者的临床结果是基本相同的。
（四）定点（图4-1-11-2～3） 1.关节突（外侧关节柱）关节点
在病变范围（节段）内，平行下位棘突上缘水平线旁开20～25mm处（依病人身材大小而定），可定2～6点。一般每次手术只做1～3排，即同一节段两侧的下位棘突上缘点，2个平行点为一排。
2.黄韧带松解点
在松解关节突关节囊的同时，向内侧继续松解黄韧带，则无需单独定点。
3.横突点
松解横突点有两种入路，即颈后方与颈侧方入路，具体方法定点如下。
（1）颈后方入路定点：
俯卧位，相应横突压痛点的关节突骨面上，距正中线30mm处定点（松解横突后结节）。
图4-1-11-2
图4-1-11-3
（2）颈侧方入路定点：
俯卧位或侧卧位，从侧面扪清横突予以定点，不能扪清横突骨突者均不予定点。可同时松解横突前、后结节。
总计以不超过10个点为宜。
（五）消毒与局麻
消毒：皮肤常规备皮，剃毛，消毒，戴手套，铺无菌巾。
局麻：颈椎局部麻醉有特殊要求，具体操作过程如下：
1.关节突关节囊点（颈椎外侧关节柱）局麻（图4-1-11-4）
垂直快速刺入皮肤、皮下组织，然后缓慢匀速推进，直达关节突骨面，经确认到达骨面后，再回抽无血、无液，回抽时针筒内确认为负压状态后，注入麻药2.5～3ml；然后边退针，边抽无回血，边注入麻药0.5～1ml至皮下，麻醉结束。每点都如此操作。
图4-1-11-4
2.黄韧带松解点
无需单独麻醉。
3.横突点 （1）颈后方入路的麻醉：
同关节突点的麻醉，只是麻醉位置稍向外侧移动10mm即可。
（2）颈侧方入路的麻醉：
此处麻醉应极为小心。在颈侧方，以拇指或示指扪清并压住横突点骨面，然后紧贴其指尖处进针，直达骨面。回抽无血、无液后，注入麻药1～2ml。麻药不宜注入过多，以操作时无痛，又不增加软组织厚度，更不应影响对横突的扪摸为标准。
颈椎退出式局部麻醉应注意如下问题：
1）如何保证麻醉安全？一定要采用退出式局部浸润麻醉法。即在准确的定点处垂直颈椎关节突骨面进针（与皮肤面基本一致），直达骨面。只要确认针尖是在关节突骨面上则绝对安全。
2）是否做皮丘？颈椎各点的麻醉都不做皮丘（皮内麻醉）。在局麻中，皮内注射最痛；不做皮丘，则可减轻疼痛。如何消除皮肤疼痛？其实很简单，就是选择锋利的针刀，瞬时刺入皮肤，即可实现无痛。所以，无需做皮内麻醉。
3）用何种型号的注射针？瘦高体形者，可应用一般6 #注射针；皮下组织中等厚者可应用0.5mm×60mm注射针；对于肥胖者，只有应用0.7mm×80mm注射针才能到达关节突骨面。如果针头短，就无法达到关节突骨面，麻醉效果不全，不能保证无痛。
（六）针刀微创手术操作 1.关节突关节囊点（图4-1-11-5～6）
刀口线与棘突顺列平行，刀体与关节突骨面垂直，快速刺入皮下，然后缓慢、匀速、摸索进刀，达关节突关节（外侧关节柱）骨面。调转刀口线90°，即与关节突关节间隙平行，以铲切方式，沿骨面寻找关节突关节间隙（即由下位关节突骨面向上位关节间隙寻找下位关节间隙的上缘骨面）。找到关节间隙后，沿下位关节突的上缘（骨缘），先向外切开关节突关节囊1～3刀，再向内切开3～5刀，小关节关节囊已松解。此时，关节突关节囊的松解结束。其他外侧关节柱点，即其他关节囊点均按上法操作。
2.黄韧带松解点（图4-1-11-5～6）
关节囊松解后，刀锋继续向下位椎板的上缘移动。此时，首先将刀锋稍向下位椎板上部倾斜，进入到椎板骨面。然后，刀锋再向椎板上缘方向移动，寻找椎板上缘骨面。此时的刀体一般应有明显的倾斜，即刀柄向尾侧倾斜，而不是垂直：一是刀柄与皮面的角度变小，二是头端的刀体与中轴线的角度小于直角。这样，切开黄韧带时就有了缓冲的余地，就可以较准确地沿椎板上缘骨缘切开黄韧带，1～3刀足够。每次仅做1点，达到椎管内减压的目的即可。
图4-1-11-5
图4-1-11-6
3.横突点（图4-1-11-7） （1）颈后方入路点：
此点操作可以作为关节突关节操作的继续。其过程是：刀口线与身体纵轴平行，刀体与皮面垂直，刺入皮肤后缓慢匀速推进直达关节突骨面。稍提起针刀，刀柄向中线倾斜，刀锋向横突方向移动，直至达到骨边缘，是为横突。在此边缘骨面上深入5mm左右，行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。
图4-1-11-7
（2）颈侧方入路点（图4-1-11-8）：
此点从颈侧方进刀。首先，以左手某手指扪清并压住横突骨面。刀口线与身体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，小心匀速推进，直达横突骨面。行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感时即可出刀。出刀后一定要压迫止血，并密切观察有无血肿出现。
松解关节突关节囊与黄韧带时应注意以下问题：
1）关于寻找关节突关节间隙：
寻找关节突关节间隙时应十分小心谨慎。当针刀到达关节突骨面后，要咬住骨面逐渐移动刀锋，寻找关节突关节间隙。同时，要严格控制住移动刀锋的距离与力度。这样，在找到关节间隙时不致将刀锋突然无控制地刺入关节间隙中，造成刺入过深损伤神经根。在到达关节突关节间隙时，将有较韧的软组织手感。此时即可进行上述松解关节囊的操作。每切开一刀的深度应有严格控制，应将每刀切进深度控制在1mm左右，不应突然切进3～4mm。这样，就可保证不会切伤神经根了。关节突关节面横向宽约10mm，关节面的前后面有7～10mm深，并呈40°～45°倾斜角。按此结构考虑，对关节突关节切开1～3mm距离应相对安全。然而，在病理状态下，两关节突可以呈现不同的位移，从而使椎间管的后壁增加或减少其厚度；有时也可能存在关节囊与神经的粘连，这在颈椎针刀松解术中有时会遇到。故在切开关节突关节囊时必须采取试探式切开的方法，并严格控制切入深度。当刀体与下位关节突上缘骨面呈绝对平行状态时，如不能控制进刀力度，刀锋便有可能切开关节囊后壁后，再穿过关节腔和关节囊前壁而进入椎间管，刺中神经根和它前方的椎动脉。一般来说，由于椎动脉位于神经根前方，所以一般不会刺到椎动脉。原因是针刀一旦刺中神经根，病人会有十分强烈的反应，恐怕术者难于继续进行再深入的操作，一定会拔出针刀，故不会损伤椎动脉，所以这种情况很少会出现。
图4-1-11-8
2）关于寻找黄韧带问题：
关节突关节囊后壁松解后，沿着关节间隙，继续向内侧移动刀锋，在移动刀锋时，也一定要咬住骨面不放松，沿骨面小心找到下位椎板，再向上寻找该椎板的上缘。沿椎板间隙的骨缘，切开黄韧带1～3刀（见图4-1-11-9）。在切开时，应把黄韧带的厚度视为一张薄纸，先试探式切开（此时应严格控制针刀切开的力度、深度），如黄韧带较厚韧而未能切透，可逐渐增加切开深度，但只能切开黄韧带而不可损伤椎管内的组织——神经根、蛛网膜或脊髓。
3）关于关节突关节的病变与处理问题：
颈椎病病人，特别是年龄较大的病人，病变节段的关节突关节囊纤维化、钙化，甚至骨化，关节间隙几乎消失的病理改变不是很少见；相反，这样的病变是极为常见的。这就给操作的医生带来极大的困难。首先是寻找关节间隙困难。纤维化的关节间隙尚可感觉到关节间隙的极浅的凹陷感，用力切开时可以切开或切透病变的关节囊；而骨化的关节间隙与正常的骨面几乎没有区别。然而，不管它是多么的坚固，它毕竟是病变组织，所以，绝大部分的骨化性关节囊也还是可以松解开的。不仅如此，在我们的临床中发现，已经骨化的关节囊，第一次打开一个小口，而7～10日后再行针刀术时，就可以多切开一些；而第三次针刀手术时，绝大部分是完全可以松解开的。这样的过程让我们想到一个问题，难道钙化与骨化的关节囊组织通过某种机制可以消除它的病理改变，从而恢复原来的组织状态？这也许就是针刀微创手术治疗能够取得较好疗效的关键之所在。
图4-1-11-9
4）关于横突间韧带问题：
是否松解横突间韧带？回答是否定的。因为颈椎横突的前根和前结节是脊柱肋横突退化的遗迹，横突短小，横突间韧带基本缺如。即使有此韧带也很薄弱，自然张力也不会大，切开它对颈椎后部单位松解的意义也不大。况且，颈椎横突前后结节之间有结节间沟，内有神经根及伴行的动、静脉与交感神经等组织，同时在横突间还有椎动脉在该部裸露走行。如做后路方向松解剥离一般没有大的危险；如从侧路进刀，将有可能伤及这些重要组织器官。因此应特别慎重。由于以上原因，横突间韧带的松解就没有必要了。
4.横突点
首先用手指压住横突骨面，要十分确切，骨突就在指下。刀口线与脊柱纵轴平行，刀体与皮面垂直，沿指旁，直对横突骨面，快速刺入皮下，匀速推进，直达横突骨面。在确认骨面无误后，在横突骨面上行纵、横疏通、剥离1～2次即可出刀。
这里请注意以下各项：
（1）颈神经前支出椎间管外口后，走行于横突前后结节的神经沟中，然后向前下方向行走，而颈神经后支则在出椎间孔后，立即就向后下方向走行，而不进入神经沟中。如触及神经干（特别是前支）则会产生强烈的反应，除有电击感与剧烈疼痛外，还会有肢体的收缩活动，重者可立即坐起。因此，针刀微创手术操作中应极力避免触及神经干造成神经损伤。
（2）颈椎横突根部，前后结节之间的神经沟中有横突孔，即椎动脉孔，它位于神经沟的最内侧，其内行走椎动脉。椎动脉在横突间是完全裸露的。椎动脉的裸露部分远比在横突孔内受到骨保护的部分长得多。因此，如果刺破椎动脉那是很危险的。故针刀不宜刺到横突间或结节间沟处，保证椎动脉不受损伤。
（3）除此之外，颈椎侧方还有许多交感神经节与链，对此神经的刺激也可能引起一定的机体反应，亦应避免。
（七）手法操作
在针刀松解的条件下，应用手法复位会使手法整复比未松解时更容易，且不易产生手法整复的并发症。
1.屈曲位牵引
为增加项部松解度而做。病人仍俯卧在治疗床上，头部探出床头，前屈位。医生一手扶持下颏部，另一前臂下压顶枕部，助手在对侧扶持双肩部，令病人尽量前屈颈部。与此同时，医生下压顶枕部，助手向相反方向牵拉肩部，以瞬时力将病人颈部牵引并行最大屈曲。有时可听到轻微的撕裂音。可视具体情况做1～3次。
2.两点一面复位 （1）体位：
做完牵引松解术后，让病人仰卧位，头顶平齐床头。
（2）操作：
依触诊及X线片移位情况，决定如何旋转复位。以棘突右偏为例说明，医生左手勾住偏歪棘突的右侧，拇指推顶同一椎体的左侧横突；棘突左偏者，医生右手示指勾住棘突左侧，拇指推顶住同一椎体的右侧横突。医生另一手压在颌面部，让病人尽量转头（右偏者向右转、左偏者左转），同时医生以瞬时力的闪动手法，将移位的颈椎复位，有时可听到响声。但，有响声并不是关节复位的绝对指标，此种响声多为关节的弹响。然后，再做一次纵向牵引，复正，术毕。
3.悬吊牵引复位术
颈椎前后、左右、仰俯、成角移位时，可用悬吊牵引法复位。悬吊牵引整复法是在针刀松解颈椎后部单位各连结的韧带、关节囊的条件下进行的。牵引时，椎体运动单位后部骨关节间隙可相应增宽，前后纵韧带可被拉直，对小关节错位、绞锁，对多关节、多形式错位的复位更有利。在牵引时颈椎全部被拉直，椎间隙开大，有利于手法逐个关节复位而不致引起其他椎骨错位。更主要的是，复位时定位准确，方向和力度也更易于掌握。具体做法按如下步骤进行：
（1）体位：
在牵引架上，行颈椎前后左右移位的复位：病人正坐于凳上，行颈椎牵引，重量为体重的1/10～1/7（5～15kg），以病人可耐受为度。
（2）操作：
颈椎整复方法如下。
首先垂直悬吊牵引片刻，以适应牵引力，轻重可以进行调整。本法适用于前后移位、后前移位、侧旋移位、曲度改变及成角畸形等的纠正。
1）前后向复位法：
①前后移位，术者立于病人背后，以双拇指抵住后突的棘突，双手轻扶颈部，向前推、向后拉，往复运动。当病人呈肌放松状态时，以适当的力（由小到大）瞬时向前加力推去，以求复位成功。大部分病人可听到一种轻微的骨移动音。②后前移位，亦是顶住后突的棘突，只是拇指抵住的部位不同，即前后移位所顶推的棘突在移位关节间隙之下；而后前移位所顶推的棘突在移位关节间隙之上。复位方法同上。③曲度改变者，以悬吊方式拉直颈椎，悬吊重量稍大（以能耐受为度）。反曲者，以最大屈度的顶点为中心向前推送；曲度加大者以向后拉为主。④成角畸形，与前后移位的复位方式基本一致。拇指抵于向后成角的棘突顶，加瞬时力向前推送，纠正成角畸形。
2）侧按复位法：
适用于纠正颈椎侧方或侧突移位。①侧方移位，医生立于病侧，以双手虎口扣在颈椎侧凸部，行左右往复柔和活动，不可过激。然后，医生站于后方，凸侧手不动，另侧手拉臂部，仍以瞬时力颈部手推，臂部手拉，颈曲应在20°～40°内，纠正侧凸畸形。②曲度要小，不超过30°。然后，以同样的运动幅度，给予瞬时推力，使其侧凸颈椎复位。③侧旋移位，术者立于侧旋椎的同侧，双手扣于颈侧，以双拇指顶于病侧旋移位椎的横突行前后推动，当病人的颈部已放松时，则以瞬时力推顶横突使其复位。
3）侧旋复位法：
本法适用于旋转移位的纠正。如两点一面法尚未纠正其旋转移位，可考虑用此法纠正。医生立于棘突偏歪侧，一手拇指抵住偏歪的棘突侧方，另一手扶住病人下颌，两手同时向对侧旋转，以纠正移位。
4.颈围固定问题
复位后是否给予颈部固定，以医生的习惯决定。可以给予颈围固定，也可以选择多种形式的颈围，不做硬性规定。多年来的经验表明，针刀微创手术后不加颈围固定不会降低颈椎病的疗效。
六、护理与康复锻炼
1.颈椎针刀术后，要密切观察生命体征，如脉搏、血压、呼吸、肢体运动状态，皮肤痛、温、触觉的改变，如有变化立刻报告医生，及时处理。
2.估计病变有水肿，且比较严重，可于术后给予脱水剂，以助消除水肿，如应用甘露醇等。
3.有条件者，可每日牵引1～2次，每次20分钟。
4.1～3周后复查颈部X线片，视症状、体征、X线片的表现决定是否再做针刀微创手术治疗。
5.针刀微创手术治疗，3次为1疗程。
七、注意事项
1.在颈部检查中的注意事项
应注意尽量减少对颈内动脉窦和颈动脉小球的刺激。其原因是：颈总动脉是头颈部的主要动脉干，在它分为颈内、外动脉处有两个重要结构，即颈内动脉窦和颈动脉小球。颈内动脉窦是颈内动脉起始处的膨大部分，是一个特殊的压力感受器。它在临床上的重要意义是：此动脉窦对压力特别敏感，甚至很小的压力，如转头等动作，即可导致心跳缓慢、血压下降，甚至丧失知觉；如有动脉硬化、肿瘤压迫和术后瘢痕等，颈动脉窦会变得特别敏感。当临床触诊、外科处理、加压包扎，甚至转动颈部等因素刺激时，即可刺激颈动脉窦而产生颈动脉窦综合征。此征的特点是：脉搏明显减慢、血压下降、昏迷，并且可有惊厥。在临床检查中，应特别注意！颈动脉小球位于颈总动脉分叉处的稍后方，麦粒状小体，为敏感的化学感受器。
2.颈椎病诊断应考虑的问题
颈椎病的病理改变几乎涉及全身各系统、器官，临床表现极为复杂，与脑血管、内分泌等许多疾病有相似的症状、体征。所以，在颈椎病的诊断上应特别慎重。在做颈椎病诊断时，要全面体检，要求临床症状、体征、X线表现、CT、MRI等检查均能相互印证，并符合临床神经定位诊断，方可确诊。对于似是而非，诊断不确切的病人，应进一步检查。凡未经确诊颈椎病者，不可按颈椎病做针刀微创手术治疗。
3.精细进行颈椎病的针刀微创手术操作
颈椎病针刀微创手术治疗的技术操作难度大，技术操作要求高，应精确入微，绝不可有丝毫的松懈。不可在未掌握颈椎病针刀微创手术治疗技术时草率从事。
4.准确判定颈椎病病变节段
颈椎病的病理改变往往是多段、混合型。因此，要分段治疗，一般一次定6点（即三排），最多定9点（加其他点）。可以这样说，每个点的治疗，对颈部组织都有一定的刺激，都可能发生程度不同的反应。治疗点愈多，则反应可能愈大。要有计划地分段治疗。
5.对外部标志一定要确认无误
外部标志是体内组织器官、结构和位置的“路标”，是针刀微创手术治疗准确定点的依据。通过仔细触摸，确定体外标志点，再仔细推算，达到定点准确。定点不准，岂能取得治疗效果。对此，不可掉以轻心。
6.可取消棘间韧带的松解操作
目前，经对棘间韧带的解剖学研究认为，棘间韧带组织薄弱，对颈椎棘突的拉力不大；同时，在临床上取消棘间韧带的松解操作，对疗效无影响，故目前已经不再做棘间韧带的针刀松解。这一改进，也减少了病人的负担。
7.在针刀微创手术操作中
体形肥胖者与体形瘦弱者同一部位的进刀深度可以大不相同，对此应有正确估计。关键是必须弄清内部标志。针刀达到了内部标志处（如骨面、骨点等），并做相应的治疗操作，才能取得治疗效果。
8.注意勿伤及神经根
从解剖学上可以知道，从后路进刀至关节突关节骨面，再进一步切开关节囊和椎板间黄韧带时，如果已超过关节囊的内侧面，即可能切到的椎管内组织，首当其冲的是神经根（神经根位于椎动脉之后），其次才是椎动脉。因此，一定要掌握好针刀切开时的力度，切开不可过深，绝对不可切在神经根上。这就要求练好控刀技术。
9.注意勿伤椎动脉
首先，椎动脉并非全部在骨性管道里走行，在横突间绝大部分椎动脉是裸露在椎骨之外的横突间。因此，针刀深入横突间时，可能触及或切破椎动脉，应十分小心。另一方面，异常或过度的弯曲可使椎动脉增长而明显的向外突出，从而超出了椎骨的骨性结构范围，尤其是在寰枕与寰枢的横突间，椎动脉走行的横突孔外部分均呈向外扩张状态，都超出了椎骨结构的范围。如在此处进行针刀微创手术操作，椎动脉则易被损伤。因此，横突处的针刀微创手术操作是有危险的，应尽量避免在此处操作。
10.做好手法复位
针刀微创手术治疗是颈椎病治疗的关键，没有针刀微创手术治疗就很难做到或根本做不到手法复位。手法虽是辅助措施，但也不可轻视。手法复位能否达到目的，关键在于针刀松解的程度和对颈椎移位的正确判断。有了前者才有了手法复位的基础；而只有对颈椎移位的准确判断，才有可能达到正确的复位。只要准确的判断了移位，就可使用熟悉的方法，获得较好的复位效果。所以，手法也得钻研、琢磨，但绝不拘泥一格。
11.术后正确应用颈椎悬吊牵引
在针刀术后，应用颈椎悬吊牵引法协助治疗颈椎病是一个好办法，正确的颈椎悬吊牵引可收到事半功倍的疗效。有以下问题值得注意：其一，牵引角度应颈前屈10°～30°。许多实验与临床研究证明，应用上述方法牵引可以开大颈椎后部单位关节间的距离，符合科学道理。临床上曾遇到神经根型颈椎病病人，垂直牵引时臂痛难忍，当改变为前屈位后则疼痛立即消失。其二，牵引重量，一般为体重的1/10～1/7。个别病人不能耐受可以减少，但有的可以再增加，应以病人可耐受为度。其三，牵引的作用，可进一步松解已松解过的组织，即进一步松解椎体运动后部单位的组织，并能达到纠正各种移位（错位）的目的。
12.康复锻炼
是巩固颈椎病疗效的重要措施。要指导病人做科学的颈肌锻炼。不是为了颈部能做到多少个弯曲的动作，而是要增强颈项部的肌力。同时，要指导病人在工作、劳动、睡眠时应采取符合生物力学要求的科学姿势。还要建议病人对工作、劳动及业余生活要有符合生理科学要求的节奏，避免颈椎再度受损。