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第十二节 颈性心绞痛（假性冠心病）
颈性心绞痛是交感型颈椎病各不相同的表现中的一个特殊的类型。因为表现特殊，又不为人们所熟悉，故将其特别提出单独讨论，以期提高认识，减少误诊误治。
颈性心绞痛是一个比较陌生的疾病。它是指由于颈椎病而引起的一些心、胸部的症状，其症状酷似冠心病样胸闷、胸痛等表现，有人认为属于脊柱相关性疾病中的一种，实际上它就是颈椎病的一种类型——交感型颈椎病中的一部分。此病往往被误诊为心绞痛（冠心病）。虽然，冠心病的诊断条件并不充分，如冠心病的症状并不典型，心电图有轻微改变或根本无改变，甚至做了动态心电图、向量心电图、运动负荷（运动平板等）等测试，有的还做了冠状动脉造影检查，也未查出冠心病的证据，而医生却认为是没有“抓”到冠心病的改变。医生为了不漏掉一个疑似病例，还是觉得给病人戴上一顶冠心病的“帽子”更为稳妥。经过一段治疗以后，没有任何疗效时，高明的医生则恍然大悟，病人可能是颈椎病；但也有的仍不怀疑自己的诊断，这样的例子常见。根据颈椎病和脊柱相关病的原理，针刀闭合性手术治疗假性冠心病取得了很好的疗效。这里的关键在于对颈性心绞痛的深刻认识和精湛的针刀微创手术操作技术。
一、相关解剖
颈交感神经解剖 1.颈交感神经干
位于颈血管鞘后方，颈椎横突的前方，椎前筋膜的深面。一般每侧颈交感干上有三个神经节，即上、中、下交感神经节。这三个交感神经节之间有节间支相互连接，并有吻合支与有关脑神经相连接（图4-1-12-1）。
图4-1-12-1
2.颈上神经节
最大，呈梭形或长扁形，长25～45mm，位于C 2、C 3，有时还延至C 4横突的前方，其后方为颈长肌及其筋膜。
3.颈中神经节
最小，有时还缺如，形状也不定，位于C 6椎体的前方。
4.颈下神经节
位于C 7横突与第1肋骨颈之间，形状亦不规则。常在T 1神经节椎动脉起始部的后方，此神经节称为颈胸神经节。由于该神经节形状不规则，多有放射状分支，故又常称之为星状神经节。
5.椎神经节
在2/3的人中，尚有第四个神经节，即椎神经节，位于颈中、下神经节之间，近椎动脉进入C 6横突孔处。
颈神经节的连接：颈交感节是如何与效应器官联系起来的呢？颈交感干神经节发出的节后神经纤维主要分布如下：
（1）经灰交通支连于C 8神经，并随颈神经分布至头、颈、上肢的血管、汗腺、立毛肌等处。
（2）由神经节发出分支至邻近的动脉，形成颈内动脉丛、颈外动脉丛、锁骨下动脉丛和椎动脉丛等，伴随这些动脉的分支分布于头颈和上肢的平滑肌、腺体、血管、瞳孔开大肌和甲状腺等。
（3）颈神经节发出的咽支直接进入咽壁，并与迷走神经、舌咽神经的咽支共同组成咽丛。
（4）最为重要的是由颈部神经节分别发出的心上神经、心中神经和心下神经，下行进入胸腔，加入心底部的心丛。从上述各颈神经节与邻近各处神经丛之间的复杂联系可以看出，颈交感神经节与颈部组织的关系密切。同时，并与颅内组织、舌、咽、眼、心脏、甲状腺、膈神经和食管血管等密切相连。因此，颈部的一些病变可以通过这些解剖结构引发一系列交感神经症状。特别是椎动脉壁上的交感神经纤维最为丰富，常因钩椎关节的骨质增生等因素而遭受刺激，从而构成颈性冠心病（假性冠心病）的病理学基础。其他相关解剖，请参阅颈椎病总论。
二、病因病理
很早就有人发现颈神经根受压时可引起心绞痛样的心前区疼痛。在排除了冠状动脉病变之后，颈椎病便可能是引起胸痛症状的主要病因。通过大量病例的对比研究证明假性心绞痛可能继发于颈椎病。通过针刀闭合性手术的医疗实践证明，颈性心绞痛发病的真正原因是由于颈椎的病变所引起的。
1.颈椎的以下病变可能引起颈性心绞痛（假性冠心病）
颈椎间盘突出、局部骨赘、椎间关节的移位（尤其是旋转移位）、颈椎曲度的改变、椎间管狭窄等病变，使C 4～8脊神经受压。其症状的产生是由于脊神经前根受压、自主神经（即交感神经）受累，特别是支配心脏的交感节受累所致。
2.颈性心绞痛的发生可能通过下列机制发生
（1）通过脊神经前支所支配的肌节与皮节产生的疼痛。脊神经前根受到刺激后，沿受累运动神经所支配的肌节产生疼痛，其疼痛为根性痛和牵涉性痛。如双侧的C 6、C 7、C 8神经根受累既可产生受损脊神经所供应肌节的牵涉性心前区疼痛，又可产生神经根所供应的皮节的根性上肢疼痛症状。同时，有研究证明，脊神经前根的痛阈很低，如果脊神经的后根已有慢性损害，当脊神经前根受损后所产生的疼痛会更加严重。
（2）通过臂丛的胸神经支所产生的疼痛。颈椎椎间管处的神经根受累后，通过内侧和外侧胸神经分支传导致胸壁（胸乳部）可产生疼痛。这种疼痛的产生取决于颈椎间盘病变的程度和病程的长短，并且多发于C 6-7或左侧C 7神经根受累的病人。杨克勤教授指出，C 7神经根受压（C 6-7椎间盘病变），可引起同侧，特别是左侧胸大肌痉挛和疼痛而出现假性心绞痛。
（3）自主神经受累可导致假性心绞痛发生。有研究者提出，心脏、臂部和胸壁均有传出神经纤维位于T 2～5脊髓节段中，躯体神经和内脏神经的传出纤维又在同一脊髓丘脑神经元中会聚，这是一个解剖学方面的基础；另一方面是大脑的反射问题。因为大脑中，长期以来已经形成了一种习惯性认识，凡到达特定传导路径中的神经冲动都被认为是特定的躯体神经支配区域受到的疼痛刺激所致。当内脏传出神经冲动刺激了同样的传出神经传导通路时，内脏神经与躯体神经传出的冲动，对于大脑来说则毫无差别。此时，内脏疼痛性刺激便投射到躯体神经的相应区域。加之，躯体性疼痛又多见于内脏性疼痛，这样大脑便把少见的自主神经内脏性神经疼痛当做了多见的躯体性疼痛，将内脏性疼痛反射到躯体部位（胸壁），从而形成了胸痛等假性心绞痛症状。
应该说，以上三种机制都可能存在，如果它们共同存在，颈性心绞痛的发生便不足为奇。
三、临床症状和体征
（一）症状 1.胸痛
心前区疼痛，并且持续时间较长是其特点，一般都在10分钟以上。这一点与真性心绞痛是有较大区别。假性心绞痛者，疼痛的位置都在左胸壁、心前区，而不是在胸骨后。疼痛的性质大多为胀痛或烧灼样痛，亦有钝痛不适者。
2.胸闷
胸部闷胀，呼吸不舒畅，胸部紧缩感，因而有一种憋闷感。
3.呼吸不畅
有的病人有气短的感觉，个别人还比较重。
4.恐惧感
这种症状不是特有的，而是一种心理上的负担，由于胸痛、胸闷等症状的出现，又由于较少的和一知半解的医学知识，自认为是心绞痛发作而产生的一种心理压力。此种心理作用往往给病人带来莫大的精神损害。
5.心悸
可以心率加速，也可能心率减慢。主要是一种心前区的不适感，但多无心律紊乱。心电图基本正常，或有轻度改变，不能构成冠心病的诊断标准。
6.瘫软无力感
有的病人在胸痛、胸闷、心悸发作时有一种瘫软无力感，不敢活动，也不能活动。重者，一天发作四五次，几乎丧失活动能力。而在发作间歇期也感到身体无力，不能从事一般劳动。
7.可同时伴发颈椎病的部分症状
如头晕、头痛、手臂麻木、颈部疼痛不适、睡眠障碍、行路不稳等症状。
（二）体征
一般查不出明显的体征，即使有体征也是极轻微的。如颈部压痛、活动轻度受限、颈部活动时有弹响声等。
检查胸大肌确有压痛点，局部封闭后疼痛即消失。
（三）特殊检查
可分为两个方面：颈椎病方面的和冠心病方面的检查。
1.颈椎病方面的检查
应做如下检查：压顶试验、臂丛牵拉试验、颈椎有无压痛等；生理、病理反射检查等神经系统的检查；颈椎X线摄片，观察颈椎有无颈椎病的改变，必要时可做颈部CT、MRI等检查。颈性心绞痛病人的颈椎病变多在C 6或C 7节段。
2.冠心病方面的检查
应做如下检查：心电图、动态心电图、运动负荷试验、心脏多普勒检查等，用以除外冠心病。
除器械检查外，还可做试验性治疗以除外冠心病：
（1）硝酸甘油：
常规含服，在个别人中，应用硝酸甘油对诊断有帮助。它不是一个特殊诊断方法。含服后无效者可除外冠心病，而有效者并不能除外颈性心绞痛。有人报告，33例假性心绞痛病人有25例病人得到缓解，统计学显示，以对硝酸甘油的反应作为诊断假性心绞痛的诊断标准并不可靠。
（2）心电图和运动心电图：
一般假性心绞痛病人并无心电图改变，即使在发作时大部分病人也无心电图改变。200例真、假心绞痛病人的对比研究表明，真性心绞痛病人都有心电图改变，而假性心绞痛者则仅有14例出现心电图异常。而这种异常也仅是右或左束支传导阻滞、ST段改变；只有一二例病人的心电显示ST段下降1mm以上。所以，运动心电图对排除真性冠状动脉疾病具有重要意义。
（3）试验性治疗：
这是一个在误诊为冠心病情况下得到的一个重要诊断证据。经系统的冠心病治疗无效者，应考虑其诊断的正确性，并做颈椎病方面相应检查，以确诊颈性冠心病。
（四）鉴别诊断
应与冠心病、肋软骨炎、肋间神经痛相鉴别，请见表4-1-12-1。
表4-1-12-1 颈性心绞痛鉴别诊断表
四、针刀微创手术治疗
（一）适应证和禁忌证
凡诊断为颈性心绞痛的病人，除外其他禁忌证者均可行针刀微创手术治疗。如果病程较长，体质比较虚弱者，只要除外真性冠心病，做好思想工作，情绪稳定后即可。
（二）体位
应用颈椎病的治疗体位。
（三）体表标志
与颈椎病标志相同。
（四）定点 1.颈椎关节突与黄韧带定点
与颈椎病的定点完全一致，按病变节段予以定点。颈性心绞痛的颈椎病变多位于C 5-6、C 6-7部位。
2.颈椎后部横突定点
依病人颈椎相应横突病变定点，如应用后路进刀，可在中线外30mm处关节突骨面上定点，以松解相应颈椎横突附着的各肌，主要是松解前斜角肌。
3.颈侧方横突结节点
此为颈侧路法进刀。定点于胸锁乳突肌与斜方肌间的横突后结节骨突压痛点上。原则是能够扪清横突骨性突起者便予以定点，否则便暂时放弃此点的松解操作，当能够扪清横突时再做处理。此点操作以松解前、中、后斜角肌为主。
4.颈前部定点
拨开病侧颈前血管鞘，压于手指下横突骨面，定点于压痛点上，多在颈前正中线旁开15mm处定点，以松解颈交感节和颈前肌为主。
5.肌损伤点
定点于相应的颈、项、肩、背、胸等处的压痛点上。
（五）消毒与麻醉
颈部消毒与一般要求一致。颈部麻醉则有较严格的要求。
1.关节突部位的麻醉
与一般要求一致。但横突麻醉要慎重。
2.颈椎后方点麻醉
在定点处进针，直达关节突骨面，给予0.5%利多卡因1～2ml局麻。然后，退出少许针头，再将倾斜针头刺向骨外缘，达关节突外缘后，给予0.5%利多卡因1～2ml局麻。
3.颈侧方横突后结节点麻醉
首先在胸锁乳突肌与斜方肌之间扪清横突骨面，以拇指或示指牢牢压住，使骨面就在皮下。在紧贴指压处进针，直达骨面，给予0.5%利多卡因1～3ml局麻。
4.颈前部定点
首先将血管神经鞘与动脉搏动扪清，并以示中指压住并将其拨于外侧，并同时深压抵于颈椎椎体前面骨面；然后，各点给予0.5%利多卡因1～3ml局麻。
所有各点在推注麻药时，都要认真回抽，绝不可将麻醉药推入血管内，以免造成不良后果。
（六）针刀微创手术操作（参见相应章节）
1.颈关节突与黄韧带点。
2.颈后侧方横突点。
3.颈侧方横突点。
以上三点针刀松解操作与上节完全相同，请参阅。
4.颈前部点（图4-1-12-2）：首先扪清颈椎体前面骨面，以拇指或示指牢牢压住，使骨面就在皮下。刀口线与额状面平行，刀体与皮面垂直。在指压处紧贴指甲处进刀，刺入皮肤，匀速推进，直达骨面。稍松开刀柄，让刀体自然浮起。在此高度上行纵、横疏通、剥离后出刀。
5.肌损伤点：按颈肌损伤处理。
（七）手法操作
以两点一面手法矫正旋转移位；以悬吊牵引法纠正前后、左右、侧旋、仰俯等颈椎移位，并矫正颈椎的曲度改变。
图4-1-12-2
五、注意事项
1.提高对颈性心绞痛的认识是诊断该病的前提。认真分析胸痛的部位、胸痛持续的时间、胸痛的性质、胸痛与心电图改变的关系、运动心电图的变化等，以除外冠心病，确诊颈性心绞痛。也应做相应的治疗性试验来鉴别真、假冠心病，以免漏诊颈性心绞痛（假性冠心病）。
2.应有充分的颈椎病根据，包括临床症状、体征、X线等检查资料来确诊颈性心绞痛（假性冠心病）。其他各项注意事项与颈椎病同。
3.有的病人胸痛，或心前区部位疼痛，医生也不去做体检，就怀疑是冠心病，这会给病人造成很大的思想负担。其实很多胸骨痛、心前区痛的病人大多是肋软骨炎或前锯肌损伤。笔者遇到许多这样的病人，经过针刀治疗后均痊愈。
（宋兴刚 许光东 庞继光 撰写）