肺炎喘嗽
【概述】
肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症。本病相当于西医学中的小儿肺炎。肺炎喘嗽的病名首见于谢玉琼的《麻科活人全书》，该书叙述麻疹出现“喘而无涕，兼之鼻煽”症状时，称为“肺炎喘嗽”。本病一年四季都可发生，尤以冬春两季为多，好发于婴幼儿，年龄越小发病率越高，病情越重。本病若治疗及时得当，一般预后良好。
【主要病因病机】
本病外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。病位在肺，常累及于脾，重者可内窜心肝。病机关键为肺气郁闭。
1.风寒闭肺
风寒之邪外侵，由皮毛而入，寒邪束肺，肺气郁闭，失于宣降，肺气上逆。
2.风热闭肺
风热之邪侵袭，或外感风寒化热，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热，咳嗽；邪闭肺络，水道通调失职，水液输化无权，留滞肺络，凝聚为痰，或温热之邪灼伤肺津，炼液为痰，痰阻气道，壅盛于肺。
3.痰热闭肺
邪热闭阻于肺，导致肺失于宣肃，肺津因之熏灼凝聚，痰热胶结，闭阻于肺。
4.毒热闭肺
肺热炽盛，郁滞不解，蕴生毒热，热深毒亦深，闭阻于肺。
5.肺阴亏虚
小儿肺脏娇嫩，久热久咳，邪热耗伤肺阴。
6.肺脾气虚
体质虚弱或伴有其他疾病者，感受外邪后易累及于脾，导致病情迁延不愈。肺气耗伤太过，正虚未复，余邪留恋。
7.心阳虚衰
小儿肺脏娇嫩，或素体虚弱，感邪之后，病情进展，由肺而涉及其他脏腑。如肺为邪闭，气机不利，气滞血瘀，血行不畅，心失所养，心气不足，心阳不能运行敷布全身，则出现心阳虚衰之变证。
8.邪陷厥阴
小儿感受风温之邪，易化热化火，若热毒之邪炽盛，热炽化火，内陷厥阴，引动肝风，则可致神昏、抽搐之邪陷厥阴证。
【辨证注意点】
1.本病辨证重在辨常证和变证。常证重在辨表里、寒热、虚实，以及痰重、热重；变证重在辨重症、危症。
2.初期辨风寒、风热。
3.极期辨痰重、热重。
4.恢复期辨气虚、阴伤。
5.重症辨心阳虚衰和邪陷厥阴。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.起病较急，有发热、咳嗽、气急、鼻煽、痰鸣等症，或有轻度发绀。
2.病情严重时，常见喘促不安，烦躁不宁，面色苍白，口唇青紫发绀，或高热不退。
3.新生儿患肺炎时，常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症状为主，而无上述典型表现。
4.肺部听诊可闻及较固定的中细湿啰音，常伴干性啰音，如病灶融合，可闻及管状呼吸音。
5.X线检查见肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度降低或增强，可见小片状、斑片状阴影，也可出现不均匀的大片状阴影。
6.实验室检查
（1）血象检查：细菌引起的肺炎，白细胞总数较高，中性粒细胞增多；若由病毒引起，白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。
（2）病原学检查：通过细菌培养、病毒分离和鉴别，可获得相应的病原学诊断；病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。
二、鉴别诊断
三、辨证要点
1.辨风寒、风热
2.辨痰重、热重
3.辨气虚、阴伤
续表
四、辨证论治
【病例思维程序示范】
病例1
患儿张某，男，6岁1个月，2014年10月16日初诊。
发热、咳嗽4天。患儿4天前出现发热，体温高达39.7℃（耳温），无畏寒、寒战，咳嗽逐渐加剧，昼夜均咳，痰不易咳出，鼻塞，流浊涕，家长擅自给患儿服退热药及止咳药，未见好转。胃纳欠振，大便偏干。既往史：有“肺炎”病史1次。体格检查：呼吸平稳，无气急发绀，面色红赤，咽部充血，扁桃体Ⅰ°肿大，心脏听诊无殊，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，舌质红，苔薄腻，脉浮滑数。血常规：WBC 9.1×109/L，N 55.7%，CRP 25mg/L。胸部 X线检查：支气管肺炎。
第一步：明确诊断。
患儿发热咳嗽4天，咳嗽逐渐加剧，昼夜均咳，痰不易咳出。血常规：WBC 9.1×109/L，N 55.7%，CRP 25mg/L。胸部X线检查：支气管肺炎。以上情况符合肺炎诊断。
第二步：辨明证型。
患儿高热，咳嗽，痰不易咳出，鼻塞，流浊涕，面色红赤，咽部充血，舌质红，苔薄腻，脉浮滑数，为风热之邪侵袭，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃而发。属风热闭肺证。
第三步：相关理化检查。
1.血常规、C反应蛋白 明确感染情况。
2.肺炎支原体 明确有无肺炎支原体感染。
3.呼吸道病毒 明确病原体。
4.抗链球菌溶血素O 明确有无乙型溶血性链球菌感染。
5.肝肾功能、心肌酶谱 明确感染有无影响肝、肾、心功能。
6.血培养及痰培养 明确致病菌，指导抗菌药物使用。
7.胸部CT检查 明确肺部感染情况。
第四步：治疗。
本例患儿诊断为肺炎喘嗽（风热闭肺证），治拟辛凉宣肺，清热化痰，方用麻杏石甘汤加减。
处方：炙麻黄 6g，杏仁 9g，甘草 6g，石膏 30g（先煎），桔梗 6g，浙贝母 10g，三叶青 6g，前胡 9g，柴胡 6g，黄芩 6g，姜半夏 9g，枳壳 6g。4 剂。
西医处理：阿奇霉素0.19g，口服3天。
复诊：患儿服药后次日热退，咳嗽好转，夜间不咳，痰不易咳出，胃纳正常，大便偏溏，舌质偏红，苔薄，脉滑。治拟清宣化痰。
处方：桔梗 6g，甘草 6g，杏仁 9g，浙贝母 10g，蝉衣 6g，僵蚕 6g，三叶青 6g，黄芩9g，姜半夏9g，北沙参10g，陈皮6g，炒谷芽12g。7剂。
患儿服药7剂后诸证消失。
（《盛丽先儿科临证经验》）
病例2
徐某，女，3岁。因“咳嗽5天，伴发热3天”就诊。
患儿5天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性刺激性咳嗽，无呛咳及犬吠样咳，咳毕无鸡啼样吸气尾音，喉中痰鸣，自予“肺力咳”口服。3天前又出现发热，呈中高度不规则热，无皮疹及抽搐，喘息气促，口服阿奇霉素干混悬剂（希舒美）2天，热不退，咳喘加重。自发病以来，纳差，大便干，小便赤，寐尚安。
查体：
T 39.2℃（耳温），精神可，呼吸略促，无发绀，咽充血，双肺呼吸音粗，可及中细湿啰音及喘鸣音，心音有力，心率120次/min，律齐，无杂音。腹软，肝脾未触及肿大。神经系统查体阴性。舌红，苔黄腻，脉滑数。
实验室检查：
血常规：WBC 15.6×109/L，N 75%，L 13.5%，M 10.5%，CRP 10mg/L。胸部X线检查示：双肺纹理增深模糊，两下肺可见模糊小斑片影。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。
患儿咳嗽喘促，伴发热，喉中痰鸣，肺部闻及固定的中细湿啰音，胸部X线检查可见两下肺模糊小斑片影，符合肺炎喘嗽诊断。
第二步：辨明证型。
患儿有发热，咳嗽，喘促，喉中痰鸣，舌红，苔黄腻，脉滑数等症状、体征，此为邪热闭阻于肺，导致肺失于宣肃，属痰热闭肺证。
第三步：相关理化检查。
1.血常规、C反应蛋白 明确感染情况。
2.肺炎支原体 明确有无肺炎支原体感染。
3.呼吸道病毒 明确病原体。
4.抗链球菌溶血素O 明确有无乙型溶血性链球菌感染。
5.肝肾功能、心肌酶谱 明确感染有无影响肝、肾、心功能。
6.血培养及痰培养 明确致病菌，指导抗菌药物使用。
7.胸部CT检查 明确肺部感染情况。
第四步：治疗。
本例患儿诊断为肺炎喘嗽（痰热闭肺证），治拟清热涤痰，开肺定喘，方用五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
处方：麻黄 3g，杏仁 6g，石膏 15g，甘草 3g，苏子 9g，葶苈子 9g，桑白皮 9g，浙贝母9g，鱼腥草9g，黄芩9g。
（自拟医案）
【经验方及常用中成药】
一、常用中成药
1.通宣理肺口服液
用于风寒闭肺证。
2.小儿肺热咳喘口服液
用于风热闭肺和痰热闭肺证。
3.金振口服液
用于痰热闭肺证。
4.养阴清肺口服液
用于阴虚肺热证。
5.玉屏风散颗粒
用于肺脾气虚证。
二、经验方
1.清肺通络汤（《中国中医基础医学杂志》）
功能：
清热宣肺，通络化痰。
主治：
支原体肺炎。
组成：
桑白皮9g，地骨皮9g，桃仁9g，矮地茶9g，地龙9g，苏子9g，葶苈子9g，甘草 3g。
用法：
水煎服，日一剂，分两次服。
2.清肺饮（《世界最新医学信息文摘》）
功能：
清热宣肺，通络化痰。
主治：
支原体肺炎。
组成：
黄芩、连翘、射干、川贝等。
用法：
水煎服，日一剂，分两次服。
3.宣肺化痰汤（《广州中医药大学学报》）
功能：
辛开苦降，清热化痰。
主治：
肺炎喘嗽（痰热闭肺）。
组成：
瓜蒌皮 6g，瓜蒌仁 6g，法半夏 6g，川黄连 3g，苇茎 10g，青天葵 7g，桑白皮 7g，川地骨皮 6g，知母 6g，北杏仁 7g，甘草 7g。
用法：
水煎服，日一剂，分两次服。
4.健脾化痰方（《陕西中医》）
功能：
健脾化痰。
主治：
肺炎喘嗽（肺脾气虚证）。
组成：
党参、炒白术、茯苓各5g，陈皮、薏苡仁各4g，半夏、川贝母各3g，生甘草2g。
用法：
水煎服，日一剂，分两次服。
【其他疗法】
一、敷胸疗法
大黄、芒硝、大蒜各15~30g，共研细末。以温食醋调和成膏状，置于纱布上，贴在背部，每日一次。用于大叶性肺炎。
二、穴位敷贴疗法
白芥子、延胡索、葶苈子、细辛、花椒目等研末，调成膏状，桑白皮纸包裹，敷于天突、大椎穴，每日一次。用于支气管肺炎。
三、耳穴贴压
肺、气管、神门、脾。用于支气管肺炎。
四、拔罐疗法
取肩胛双侧下部，拔火罐。每次5~10分钟，每日1次，5日为1个疗程。用于肺炎后期湿性啰音久不消失者。
【经典原文】
《素问·通评虚实论》：“乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如？岐伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也。缓则生，急则死”。
《医宗金鉴》：“暴喘传名马脾风，胸高胀满胁作坑，鼻窍煽动神闷乱，五虎一捻服最灵”。
（姜永红）