哮喘
【概述】
哮喘是小儿时期常见的一种反复发作的哮鸣气喘性肺系疾病。临床以发作时喘促气急，喉间痰鸣，呼气延长，严重者不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征。常在清晨或夜间发作或加剧。“哮以声响言，喘以气息言”，哮必兼喘，故通称哮喘。本病相当于西医学的喘息性支气管炎、支气管哮喘等疾病。本病有明显的遗传倾向，初发年龄以1~6岁多见。本病发作有较明显的季节性，以冬季及气候多变时易于发作。大多数病儿可经治疗缓解或自行缓解。如长时间反复发作，会影响到肺的功能，甚至造成肺肾两虚，喘息持续，难以缓解，或反复发作，甚至终身不愈。
【主要病因病机】
哮喘的发病机制主要在于外因诱发，触动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，宣肃失常，气逆而上，出现咳嗽、气喘哮鸣，呼吸困难。
1.痰伏于肺是病机关键 伏痰的是由于肺、脾、肾等脏腑功能失调，津液停聚而成。
2.发作期以邪实为主，有寒热之分。
（1）寒性哮喘：外感风寒，或内伤生冷，或素体阳虚，气不化津，致寒痰内伏，均表现为寒性哮喘。
（2）热性哮喘：外感风热，或寒痰久伏化热，或素体阴虚，痰热郁肺，则表现为热性哮喘。
（3）外寒内热：由于素体阳盛，复感风寒，或外寒未解，里热已成，则外寒内热，形成寒包火。
3.迁延期邪实正虚，虚实夹杂。
（1）风痰恋肺，肺脾气虚：小儿肺脾气虚，伏风痰饮内着留恋不解，哮喘减而未平，静则气息平和，动则喘鸣发作。
（2）风痰恋肺，肾气亏虚：若肾气亏虚，纳摄无权，风痰恋肺日久难消，导致哮喘迁延难愈。
4.缓解期以正虚为主，有肺、脾、肾之别。
（1）肺脾气虚：哮喘反复发作，肺气耗散，肺虚则脾气亦虚，脾虚不运，则停湿生痰，痰浊上贮，则呼吸不利。
（2）脾肾阳虚：肺脾久虚，可导致肾气虚弱，或患儿先天肾气未充，均可表现为后天脾肾阳虚，阳气虚则摄纳失职，气逆于上，产生喘气不足以息。
（3）肺肾阴虚：患儿素体阴虚，或肺热伤阴，或过食温热之品伤阴，则致肺肾阴虚，失于润养，肺主气、司呼吸功能失职，可使哮喘反复发作。
【辨证注意点】
1.辨发作期、迁延期和缓解期。
2.发作期以邪实为主，重点辨寒热。
3.迁延期重点辨脏腑。
4.缓解期以正虚为主，重点辨脏腑，再辨气、阴、阳之虚。
5.辨轻重险逆和诱发因素。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.常突然发作，发作之前，多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时喘促，气急，喉间痰鸣，咳嗽阵作，甚者不能平卧，烦躁不安，口唇青紫。
2.有反复发作的病史。发作多与某些诱发因素有关，如气候骤变、受凉受热、进食或接触某些过敏物质等。
3.多有婴儿期湿疹史，家族哮喘史。
4.肺部听诊 发作时两肺闻及哮鸣音，以呼气时明显，呼气延长。支气管哮喘如有继发感染，可闻及湿啰音。
5.血象检查 一般情况下，支气管哮喘的白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞均可增高。
6.肺功能 呼气峰流速（PEF）的日间变异率是诊断哮喘和反映其严重程度的重要指标。如日间变异率>20%，使用支气管扩张剂后其值增加20%可以诊断为哮喘。气管激发试验有助于确诊。
二、鉴别诊断
三、辨证要点
1.辨寒热
2.辨虚实
3.辨脏腑
四、辨证论治
【病例思维程序示范】
病例1
江某，男，10岁。2013年1月17日初诊。
患儿咳喘频发近2年余，平均每月发病1~2次，持续5~8天，需静脉滴注肾上腺皮质激素、抗生素等药方能缓解。3天前无明显诱因出现咳嗽频作，喘促痰鸣，每天下半夜喘息尤剧，二便尚调，胃纳减少，夜寐欠安。查体：神志清，精神软，面色苍白，咽略红，喉核略肿，两肺呼吸音粗，可闻及少许哮鸣音，心率98次/min，律齐，心音有力，腹软，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。既往史：过敏性鼻炎。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。
患儿素有喘疾，现咳喘3天，咳嗽频作，喘促痰鸣，两肺呼吸音粗，可闻及少许哮鸣音，既往有过敏性鼻炎史，符合支气管哮喘诊断。
第二步：辨明证型。
患儿咳嗽，喘促痰鸣，咽略红，喉核略肿，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数，为痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃，气逆而上出现气喘，属热性哮喘。
第三步：相关理化检查。
1.血常规、CRP 明确感染情况。
2.嗜酸性粒细胞 判断有无过敏。
3.肺功能 判断气道阻塞的部位，评估疾病的性质和严重程度。
4.胸部X线检查 明确肺部感染情况。
5.血气分析 了解肺换气功能及其酸碱平衡状态。
6.过敏原测试 了解患者对哪些物质过敏。
第四步：治疗。
本例患儿诊断为哮喘（热性哮喘），治拟清肺涤痰，止咳平喘，方用麻杏石甘汤合苏葶丸加减。
处方：炙麻黄5g，光杏仁9g，紫苏子9g，莱菔子9g，甜葶苈9g，酒黄芩9g，广地龙9g，川椒目9g，辛夷花5g，炙百部9g，天竺子9g，苦秦皮9g，炙甘草3g。7剂。每日1剂，水煎2次，共取汁200ml，分2~3次温服。
二诊：2013年1月24日。患儿喘促已平，咳嗽时作，喉中痰多，咳吐欠畅，纳增寐安，二便尚调。咽淡红，两肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音及湿啰音，舌淡红，苔薄白腻，脉滑。证属痰浊未清，肺失宣肃，治拟宣肺降气，化痰止咳，方用三拗汤合苏葶丸和二陈汤加减。
处方：炙麻黄5g，光杏仁9g，紫苏子9g，莱菔子9g，葶苈子9g，云茯苓9g，制半夏9g，广陈皮5g，炙百部9g，天竺子9g，苦秦皮9g，酒黄芩9g，广地龙9g，川椒目9g，辛夷花5g，炙甘草3g。5剂，煎服法同上。
三诊：2013年1月29日。患儿咳嗽偶作，无喘促痰鸣，纳谷欠馨，寐安便调。双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音。舌质淡红，苔薄白，脉小滑。证属肺脾两虚、痰饮留伏，治宜补肺益气，健脾化痰，方用玉屏风散合二陈汤方加味。
处方：绵黄芪9g，炒白术9，青防风5g，云茯苓9g，制半夏9g，广陈皮5g，酒黄芩9g，广地龙9g，辛夷花5g，炙内金9g，川椒目9g。7剂，煎服法同上。
（《虞坚尔医话医案选》）
病例2
患儿，男，9岁。于1976年6月12日初诊。
患儿于襁褓时有“乳癣”史。四岁起开始发哮喘，每逢春秋气候转变之际必见发作，且逐年加重。近一周来，出现咳呛气急，胸闷气憋，喉有哮鸣，痰色黄稠，有时不易咳出，口渴，喜饮凉水，身热（体温38.2℃），汗多，舌苔薄黄，脉象滑数。
检查：两肺哮鸣音满布。血常规：白细胞5.8×109/L，嗜酸性粒细胞3%，中性粒细胞56%，淋巴细胞41%。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。
患儿素有喘疾，近一周来出现咳呛气急，胸闷气憋，喉有哮鸣，两肺哮鸣音满布。符合支气管哮喘诊断。
第二步：辨明证型。
患儿痰色黄稠，口渴，喜饮凉水，身热（体温38.2℃），汗多，舌苔薄黄，脉象滑数，为痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃所致，属热性哮喘。
第三步：相关理化检查。
1.血常规、CRP 明确感染情况。
2.嗜酸性粒细胞 判断有无过敏。
3.肺功能 判断气道阻塞的部位，评估疾病的性质和严重程度。
4.胸部X线检查 明确肺部感染情况。
5.血气分析 了解肺换气功能及其酸碱平衡状态。
6.过敏原测试 了解对哪些物质过敏。
第四步：治疗。
本例患儿诊断为哮喘（热性哮喘），治拟清肺涤痰，止咳平喘，方用定喘汤加减。
处方：带节麻黄4.5g，杏仁9g，生石膏30g，生甘草9g，黄芩9g，桑白皮9g，款冬花9g，瓜蒌仁9g，鱼腥草30g。
二诊：6月14日。服药两剂后身热已退，惟仍咳嗽气急，咳痰不畅，口干欲饮水，手足心热，大便干燥，舌红少津。再以原法出入。
处方：炙麻黄 4.5g，杏仁 9g，桑白皮9g，黄芩 9g，瓜蒌仁 9g，苏子 9g，沙参9g，麦冬 9g，象贝母 9g，生甘草 9g，芦根 30g。
三诊：6月19日。上药服五剂后，咳呛气急俱见控制，余症亦见明显好转，口和便畅，舌转红润，续予服药调理而愈。
（《徐仲才医案医论集》）
【经验方及常用中成药】
一、常用中成药
1.小青龙口服液
用于寒性哮喘。
2.三拗片
用于寒性哮喘。
3.小儿肺热咳喘口服液
用于热性哮喘。
4.小儿宣肺止咳颗粒
用于外寒内热证。
5.玉屏风口服液
用于肺脾气虚证。
二、经验方
1.六味小青龙汤（《儿科心鉴》）
功能：
温肺散寒，化痰平喘。
主治：
哮喘（寒性哮喘）。
组成：
细辛 3g，麻黄 4.5~9g，干姜 6g，姜半夏 9g，五味子、甘草各 3g。
用法：
水煎服，日一剂，分两次服。
2.平喘方（《中华中医药学刊》）
功能：
清热宣肺，止咳平喘。
主治：
哮喘（热性哮喘）。
组成：
炙麻黄，杏仁，苏子，葶苈子，莱菔子，桃仁，黄芩，地龙，甘草。
用法：
水煎服，日一剂，分两次服。
3.健脾补肺化痰方（《中医儿科杂志》）
功能：
健脾补肺，益气化痰。
主治：
哮喘（肺脾气虚证）。
组成：
黄芪 15g，太子参 15g，炒白术 10g，茯苓 10g，山药 10g，薏苡仁 10g，白扁豆 10g，陈皮 6g，葶苈子 6g，砂仁 5g，桔梗 8g，炙甘草 6g。
用法：
水煎服，日一剂，分两次服。
【其他疗法】
一、穴位敷贴疗法
白芥子，延胡索，甘遂，细辛。共研细末，加生姜汁调稠如1分硬币大，分别贴在肺俞、膏肓、定喘等穴。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的三伏天，连用3年。
二、耳穴贴压疗法
发作期：
平喘、神门、肾上腺、肺、气管、鼻、皮质下。
缓解期：
肺、脾、肾、内分泌、鼻。
三、针灸疗法
发作期：
取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。
缓解期：
取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3~4穴，轻刺加灸，隔日1次，在好发季节前做预防性治疗。
【经典原文】
《万氏秘传片玉心书·哮喘门》：“哮喘之证有二：不离痰火。有卒感风寒而得者，有曾伤盐水而得者，有伤醋汤而得者，至天阴则发，连绵不已。轻则用五虎汤一贴，重则葶苈丸治之。此皆一时急解之法，若要断根，常服五圣丹，外用灸法。”
《幼科发挥·喘嗽》：“或有喘病，遇寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”
《证治汇补·哮病》云：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”
（姜永红）