三 案例分析：系统脆弱性视角下“多合一”建筑安全监管的困境

脆弱性分析源于对自然灾害的研究，目前已经发展成为一种跨学科综合性的研究视角，具有较强的解释力。国外学者多关注灾害情景下特定区域的脆弱性分布及其特征的研究，并主要对脆弱性产生的原因进行深入分析。我国已有研究成果侧重于地区的自然生态环境脆弱性评估、社会经济系统脆弱性评估和特定灾害的脆弱性评估，其中多集中在对反映脆弱性的各类指标选取及确定上。本文选用系统脆弱性的视角对案例进行剖析，并不是试图找到较为准确且全面的对类似于北京这样的超大城市建筑的脆弱性的指标，而是从本案例中发现脆弱性的产生原因、脆弱性驱动因素的作用途径及过程、脆弱性动态变化及调控的研究，在此基础上指出脆弱性的成因和影响要素之间的相互作用关系。

本文选取脆弱性视角，认为“多合一”建筑安全问题的本质是城市社会系统的可持续性发展问题。我国正处在快速城镇化阶段，发展过程中原有经济政策、社会政策与当下的资源、环境和制度的承载能力都出现了不相适应的特征，在外界因素的扰动下，较为敏感的社会系统和自适应程度较低的应对能力将会中断城市结构与功能，进而影响可持续发展的进程。脆弱性已经成为阻碍城市可持续发展的重要因素。社会系统脆弱性是对社会系统运行水平的一种综合度量，是指在自然因素和人为因素的共同作用下，社会发展中随着人口增长、经济发展、资源利用、环境污染、生态破坏等，超过了现有社会经济和科学技术所能维持的长期发展的能力。城镇化过程伴随着土地资源的消耗和开发利用，如果开发利用的速度、规模和程度超出了当前合法、合理、合规的制度框架，就会影响一个地区社会系统活动的可持续性。

“脆弱性”概念产生于20世纪70年代。英国学者奥基夫等1976年发表在《自然》杂志上的一篇题为《揭开自然灾害的“自然”面纱》的论文首先提出：不利的社会经济条件是人类社会在自然灾害面前具有“脆弱性”的原因。[10]卡特（Susan L.Cutter）提出，脆弱性由暴露性、敏感性和应对能力三个部分组成。[11]学者陶鹏认为，在过程路径分析之下，风险、危机、脆弱性以及触发因子之间的概念关系可以被理解成“从潜在风险转变成现实危机需要触发因子与脆弱性的相互作用”。危机的出现不仅仅是单一“事件”造成的，还与社会脆弱性范围内的社会因素作用过程相关。风险与危机之间的关系链是以脆弱性为基础的互动与建构、自然与社会相互并存的关系。[12]

（一）根本因素：政策创新扩散的“非预期效应”暴露

大兴区新建村的“多合一”建筑始于20世纪八九十年代的北京工业大院。2000年是工业大院的政策创新扩散时期，也就是村级“工业大院”的快速发展时期。政策的源起是《中共北京市委、北京市人民政府关于做好2000年农业和农村工作的意见》[13]，该文件提出要“大力推进乡镇企业二次创业”，具体举措包括“远郊区县二三产业较发达的村，有条件的，经批准可开辟集中工业发展用地，发展一批‘工业大院’，为农业进入二三产业创造条件”。2000年1月14日召开的北京市农村工作会议指出，要积极创造条件兴办工业大院，提供必要的场地、厂房、道路、通信、供电及其他基础设施，使农民家庭企业集中发展。2000年2月，北京市农村工作委员会发布了《关于“村级工业大院工程”的实施意见》。该文件指出：“要加快乡镇企业的布局调整，形成适度集中的合理布局，办好区县工业区，使其成为乡镇企业二次创业的集中示范区；镇（乡）工业小区和第二三产业专业村是乡镇企业二次创业的基地，各区县要以主要精力抓紧、抓好；远郊区县二三产业较发达的村，有条件的，经批准可开辟集中工业发展用地，发展一批‘工业大院’，为农业进入二三产业创造条件。”

同时，政策的扩散效应也体现在2001年1月国务院批复同意北京市撤销大兴县设立的大兴区。2001年4月26日大兴区一届人大一次会议上指出：“县、镇工业区和村级工业大院建设步伐加快。累计投入工业园区基础设施建设资金达到5.2亿元，有效地改善了投资的硬件条件；新入区企业220家，项目总投资11.5亿元。2000年，县工业开发区被提升为市级开发区，黄村民营工业区等四个镇级工业区被农业部评为全国先进乡镇工业小区。村级工业大院已发展到64个，规划发展中的29个二、三产业专业村已具备了一定规模，其中23个达到了市政府要求的标准。”对后三年的主要任务中特别指出：“加快区、镇两级工业区和村级工业大院建设，重点扶持一批已具有一定基础和规模的工业园区建设。一是大兴工业开发区要抓住提升为市级开发区的契机，加强新扩大区域的基础设施建设，吸引更多规模大、效益好、无污染的项目入区。加快青鸟软件园、留学人员创业园和基因园建设，初步建成高新技术产业的集中示范区。各镇工业小区也要加大基础设施建设步伐，进一步规范小区管理，按照布局合理，环境优美，集约高效的原则，力争通过三年的努力形成一定规模。二是要充分发挥北京经济技术开发区协作配套区的作用，加快招商步伐，使其尽快成为全区新的经济增长点。三是加快发展一批基础好、有条件的工业大院，使更多农民进入二、三产业，加快农民向二、三产业转移的步伐。”[14]

当时政策实现了可预期的效应。“工业大院”作为区县乡镇企业、乡镇经济发展的空间载体在经济发展中发挥了重要作用。

“工业大院”政策创新扩散的非预期效应之一，是违法违规建设问题突出。一些村委会突破北京市城市总体规划，将本来规划为居住区的土地建成了工业大院，甚至有些工业大院占用了耕地，并没有经过省级以上人民政府的批准。与此同时，全国开发区土地利用乱象丛生，圈地搞房地产，或者不开发的问题频频出现。国务院为了守住18亿亩耕地红线，出台了《国务院关于加大工作力度进一步治理整顿土地市场秩序的紧急通知》《国务院关于清理整顿各类开发区加强建设用地管理的通知》。与此同时，国家有关部门也发布了关于清理整顿现有各类开发区的具体标准和政策界限。2004年4月，北京市下发关于公布撤销各类开发区名单的通知，决定撤销442个各类开发区，其中大多数是工业大院和村级工业园区。

事发地聚福缘公寓在事故调查报告中被明确定义为违法建设。2001年12月10日，新建二村村委会与樊兆田个人签订土地租赁合同，土地面积共9亩，租期30年。2002年3月，樊兆田以北京康特建筑装修材料厂（法定代表人为樊兆田，2008年转让给潘华）名义签订施工合同，开始在租赁土地上建设地下一层部分结构及地上两层部分外围建筑。2004年，在樊兆田注册康特木业公司的过程中，新建二村村委会协助其开具虚假的产权和地址证明；大兴区工商部门依据该证明为康特木业公司办理了营业执照，注册地址为北京市大兴区西红门镇新建二村新康路东1号。2004年10月至2009年，樊兆田以康特木业公司的名义，陆续对事发建筑实施了改建和扩建，形成了现有建筑结构布局；2017年5月，拆除建筑物东南侧的锅炉房，并在事发建筑东南角加建了第三层，面积约1000平方米。事发建筑所在地块为集体土地，规划用地性质为一类工业用地。根据《中华人民共和国城乡规划法》《北京市城乡规划条例》《北京市禁止违法建设若干规定》等法律法规规章规定，事发建筑属于违法建设。

“工业大院”政策创新扩散的非预期效应之二，是在以城郊土地为主体的集体资产和村民收益日益增加的同时，“多合一”建筑悄然兴起并迅速扩张。“多合一”建筑是“三合一”企业的衍生物，伴随着工业大院的迅速发展，出现了企业低端，缺乏竞争力而陆续被淘汰的现象，然而跟随市场而生的小作坊开始进入，通过层层转租土地，把库房改成厂房和住房来满足需求，村民自建房也开始出租，由于价格低廉和居住方便，形成了务工者的生活圈。“多合一”建筑成片出现，集中出现在城乡接合部、出租房、农村，经营成本地，条件简陋，大多为个人租住，无营业执照，建筑使用面积小，居住人数多。

在本案例中，自2005年开始，樊兆田以康特木业公司的名义将事发建筑地上部分陆续出租给20余家商户。2014年12月18日，工美装饰公司从樊兆田处承租了外围建筑二层的西侧和北侧区域（约2200平方米）。王进忠个人出资将承租区域改建为103个房间后，以聚福缘公寓名号招揽租户，并以工美装饰公司或其个人名义与租户签订转租协议。王进忠委托冯吉宝负责聚福缘公寓日常管理。公寓内“水电气热等基础设施缺乏”，“平均一个企业存在20处隐患点”，生活生产混杂；但是，它能给村里带来上千万元的收入。因为靠近北京最大的服装批发市场，西红门镇的27家“工业大院”几乎都有服装加工企业，延续着“多合一”的创收模式，也吸引着越来越多的人前来。从“生产+居住”这一基本架构开始，年久的“工业大院”还会延伸出更多复杂的功能。2003～2017年，新建村的房屋规模和数量都有了巨大变化，围绕着服装作坊形成了完善的链条：超市、餐饮、诊所、娱乐、幼儿园……小产业配套齐全，这些场所也都身处或紧挨着“多合一”建筑。在失火的聚福缘公寓，一楼有一家服装加工厂。这些工厂和工人，许多是因为旧宫六年前的“多合一”厂房大火，而向南搬迁十多公里，来到这里，并复制了旧宫的“多合一”厂房模式。火灾和血泪并没有改变仓库、生产、居住叠加的“多合一”模式。[15]所以，“多合一”建筑存在严重安全隐患背后的合理性是政策的非预期效应。要破解两难局面，必须在区域规划和政策、制度设计之初进行风险防控。同时，通过本案例也要看到，当前北京正在进行大力度的非首都功能与产业和人口的疏解，对于一座2000多万人口的大都市来说，必然会需要很多的打工者，当下的政策除了看到可预期的政策效果——首都非核心功能得到有效疏解，核心功能得到大力强化，对潜在的非预期效应也必须有所防范和设计。

（二）累积因素：人口资源环境管理矛盾的敏感性高

此次事故是“大城市病”长期累积的集中爆发。西红门镇位于大兴区最北部，地处北京市中心城区边缘。随着城市化进程的快速推进，城市建设压力加大，集体土地利用粗放，城乡接合部带来的大城市病特征日益集聚，西红门镇是典型的城乡接合部和外来人口聚居地。“瓦片经济”解决了当地居民的经济问题，但挑战的是社区的承载力。人口承载能力，又对应所能享有的有限的公共服务资源。所以，“11·18”大火呈现了人口、资源、环境之间极为尖锐的矛盾。该区域形成了以农民出租房屋为主的“城中村”和以乡村承包、租赁土地形式出现的流动人口聚居大院，在一定程度上形成了自我供给、自我服务的次生经济圈和低层次生活链，初步形成了一个相对独立、功能齐全、自我供给、自我服务的小社会。该区域存在流动人口倒挂比例高，人员消防安全素质不高，违章用火用电用气突出；老旧建筑及违章建筑多、小公寓多、小企业多，建筑耐火等级低，防火间距不足；消防车通道不畅通、消防设施不健全等突出问题，是典型的区域性火灾隐患地区。

与此同时，该区域工商、安监、消防等管理人员编制配备都仍按照常住人口数配备，导致了人口与资源、环境、管理矛盾突出，敏感性高。由于资料消耗量大，且发展处于粗放型模式下，资源利用效率低，环境污染大，由此造成该地区环境和管理资源承载压力持续增大。面对这一严峻趋势，人口矛盾调控的两难，基础设施的欠账，以及转型发展的长期复杂性，人口资源环境管理矛盾的高敏感性，给社会系统累积了长期的脆弱性。对待累积因素，长期以来当地采用“扬汤止沸”的措施，对于一触即发的火灾类“灰犀牛”事件并不如“釜底抽薪”更有效果。

（三）触发因素：属地政府拆迁风险防控应对能力低

此次事件反映了属地政府整体风险防控应对能力还有待提高，一是对关系人民群众切身利益的重大决策没有进行充分的社会风险评估，二是在政策从动议到执行过程中，与利益相关者的风险沟通不够及时有效。

1.重大决策社会风险评估不充分

在本次重大火灾事故发生前，对拆迁政策可能带来的风险估计不足，对重大决策可能带来的社会风险预判不充分。

2.政策风险沟通不到位

火灾发生后，在被动应急的过程中，对于疏解流动人口采取了粗放式解决方案，在抓安全大检查这一重点工作的同时，忽视了群众对政策理解的风险沟通。