五、桂枝去芍药加附子汤

【药物组成】

桂枝（去皮）三两 甘草（炙）二两 生姜（切）三两 大枣（擘）十二枚 附子（炮、去皮、破八片）一枚

【煎服法】

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。（本云桂枝汤，今去芍药，加附子，将息如前法）

【适应证】

上述桂枝去芍药汤证，又见阳虚而微恶风寒证。

【原文】

第22条。

【方义】

误下后，脉促胸满，阳气虽力争，然已成颓势，故又见恶寒之证。于上方再加附子，温经以扶阳。

【选注】

柯韵伯：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若更见微恶寒者，去芍药方中加附子主之。夫促为阳脉，胸满为阳症。然阳盛则促，阳虚亦促；阳盛则胸满，阳虚亦胸满。此下后脉促而不汗出，胸满而不喘，非阳盛也，是寒邪内结，将作结胸之脉。桂枝汤阳中有阴，去芍药之寒酸，则阴气流行而邪自不结，即扶阳之剂矣。若微见恶寒，则阴气凝聚，恐姜桂之力薄不能散邪，加附子之辛热，为纯阳之剂矣。仲景于桂枝汤一减一加，皆成温剂，而更有浅深之殊也。”（《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上）

【按语】

本方证情比桂枝去芍药汤更重一层。此时阳气转衰，不但脉促胸满，而且兼见恶寒，故于桂枝去芍药汤中再加附子，补阳消阴，力大气雄，方能胜任。本方不仅适用于外感病的误治变证，而且对胸阳不振、阴寒内盛的“胸痹”证也有较好的疗效。

对于本证脉促主寒主热也有争议。程郊倩说：“有阳盛而见促脉，亦有阳虚而见促脉者，当辨之于有力无力。”可见本证当为促而无力者。

【方歌】

桂枝去芍避阴寒，加附助阳理固然；

脉促无力舌质淡，胸痹治法非等闲。

【医案选录】

王某，男，36岁。自述胸中发满，甚或作痛，每逢冬季发作更甚，兼见咳嗽、气短。切其脉弦而缓，扪其手则凉而不温，问其小便则清白而长。参合上述脉证，诊为胸阳不振而阴寒上踞。

处方：桂枝9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣7枚，附子9克。

服此方数剂，则胸满气短皆愈。（刘渡舟医案）